Choroby serca w dawnych czasach i pradzieje kardiologii. Część III

Autor: prof. Janusz Skalski

Kategoria: Kultura i nauka Artykuł opublikowano w CX News nr 3/33/2010

Dla niejednego z Kolegów czytających niniejszy tekst podana poniżej informacja, iżby na polskiej ziemi, bodaj pierwszy raz w dziejach medycyny opisano miażdżyco-e zmiany naczyń wieńcowych (a niewykluczone, że były bezpośrednią przyczyną zgonu sekcjonowanego chorego), wyda się mało wiarygodna. Lekarzem, który dokonał takiej obserwacji był Adam Christian Thebesius, który opisał, jeśli nie pierwszy – to bez wątpienia jako jeden z pierwszych, „kostnienie” tętnic wieńcowych. Takiego bowiem określenia dla stwardnienia tętnic wieńcowych wówczas użył. Jeśli jednak ktoś wcześniej, podczas autopsji, podobnego spostrzeżenia dokonał, to nie przykładał do niego większego znaczenia i tego faktu nie odnotował.

Thebesius był jednym z najznamienitszych badaczy anatomii serca, w szczególności pionierem badań nad krążeniem wieńcowym, znawcą anatomii naczyń wieńcowych, pierwszy opisywał ich anomalie. Urodził się na Dolnym Śląsku. Studiował w Lipsku, Halle i Lejdzie. W wieku 22 lat doktoryzował się na uniwersytecie w Lejdzie, na podstawie odkrywczej rozprawy o krążeniu wieńcowym. Świetnie zapowiadającą się karierę naukową pokrzyżowała śmierć ojca. Po świadomej rezygnacji ze stanowisk i godności uniwersyteckich, osiadł w Jeleniej Górze. W sześć lat później, w 1714 roku powierzono mu zaszczytny urząd „fizyka miejskiego” (naczelnego lekarza miasta Jelenia Góra), który pełnił przez okres 20 lat. Zmarł w wieku 47 lat z powodu zapalenia płuc, w przebiegu astmy.

Znajomość anatomii naczyń wieńcowych serca, a w nich nawet przypadkowo napotykane zmiany patologiczne, w naturalny sposób inspirowały do poszukiwań sedna patologii. I to patologii mogącej mieć związek z niedomogą serca. Poznanie choroby to jedno – a leczenie? Pozostawało poza zakresem możliwości ówczesnej medycyny.

Jean Baptiste Sénac (1693-1770), lekarz nadworny Ludwika XV i uczony, często wymieniany jest jako najbardziej zasługujący na miano twórcy rodzącej się w XVIII wieku dziedziny – nazwanej później kardiologią. W swej książce z 1794  r. o chorobach serca – Sur la structure du coeur, son sanation et ses maladies – omówił schorzenia serca w sposób odbiegający od dotychczasowych mglistych wyobrażeń o tym narządzie. Było to opracowanie przejrzyste i nowoczesne, świadczące o dobrej wiedzy praktycznej autora, świetnego obserwatora i diagnosty. Omówił więc stany duszności i ich związek z poważnymi schorzeniami serca, opisywał zmniejszenie duszności sercowej przy zmianie pozycji ciała. On wreszcie dokonał, chyba istotnego odkrycia, że jednym z ważniejszych objawów niewydolności serca są obrzęki kończyn. Chociaż od czasów starożytnych (Celsus) doceniano znaczenie prognostyczne obrzęków, leczono je przecież objawowo w czasach renesansu, także i w Polsce (I. Petrycy), nikt wcześniej nie odważył się chorobie serca przypisać jednoznacznie przyczynę obrzęków kończyn i wodobrzusza. Sénac jako pierwszy wprowadził nakłuwanie osierdzia w przypadku podejrzenia obecności w nim płynu. A co do terapii – znów należy się mu uznanie za stosowanie chininy podczas nieskoordynowanego bicia serca („rewolucyjnego bicia”) oraz cebuli morskiej. W stosowaniu tego ostatniego leku trzeba jednak oddać pierwszeństwo Dioskoridesowi, słynnemu lekarzowi legionów rzymskich (I w. n. e.), który zalecał go jako środek moczopędny. Trzeba przyznać, że oprócz Sénaka, w kwestii rozumowego kojarzenia obrzęków z wadliwą pracą serca pewną rolę odegrali także inni wielcy uczeni, szczególnie R. Vieussens (1635-1715) francuski anatom, wielce zasłużony w poznaniu szczegółów anatomii serca.

Ale to właśnie Sénac wypowiedział  ex cathedra znamienne słowa o bezsilności i wręcz bezużyteczności diagnostyki chorób serca, skoro: „Badanie chorób sercowych daje często bezużyteczne zadowolenie z poznania niemożliwości wyleczenia ich”. Był wielkim autorytetem lekarskim XVIII wiecznej Europy, toteż jego słowa mocno zapadły w umysły lekarzy XVIII wieku. Ta bezsilność lekarzy w kwestii leczenia chorób serca będzie dominować  w medycynie jeszcze przez prawie 100 lat, aż do wprowadzenia nitratów przez  W. Murrela w 1879 roku.

W tym miejscu następuje odmiana tak nakreślonej ponurej rzeczywistości. Niemal w tym samym czasie, bo w 1785 roku, William Withering (1741-1799) angielski lekarz i przyrodnik zaczął stosować naparstnicę jako lek przeciwobrzękowy, moczopędny. Odnotował, nie znając przyczyny zjawiska, że nie w każdym przypadku lek ten przynosi pożądany skutek. Miał jednak świadomość, że naparstnica ma silny wpływ na serce, a widząc różnice działania w zależności od ilości podanego preparatu - skupił uwagę na określeniu dawki leczniczej: przecież o wiele wcześniej lek ten był podawany w wyższych dawkach jako środek pobudzający wymioty. Istnieje nawet domniemanie, że naparstnicę znano już w czasach rzymskich, a przez wiele lat stosowano ją na różne przypadłości  w medycynie ludowej. Co ciekawe zalecana była w leczeniu puchliny brzusznej jeszcze przed odkryciem Witheringa – przez Erazma Darwina (dziadka Karola, twórcy ewolucji). W 1542 otrzymała nazwę  digitalis od Leonharda Fuchsa, niemieckiego przyrodnika.

Wybitne miejsce w kształtowaniu historii choroby niedokrwiennej serca przynależy Giovanniemu B. Morgagniemu (1682-1771), genialnemu uczonemu, faktycznemu twórcy anatomopatologii klinicznej. Morgagni poszukiwał i znajdował zmiany w narządach, które zgodnie z jego syntetyczną przenikliwością i intuicją genialnego badacza były przyczyną choroby, czy śmierci. W roku 1761, a więc w 80. roku życia, opublikował doskonałe dzieło składające się z listów-artykułów, głównie kazuistycznych: De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis libri quinque, czyli pięć tomów o siedlisku i domniemanej przyczynie choroby. Księgę tą zalicza się do najwybitniejszych prac naukowych w historii światowej medycyny, mających wpływ na losy i postęp w tej dziedzinie. Pierwszy raz w dziejach medycyny podano protokoły zmian morfologicznych całego ludzkiego organizmu, z jednoczesnym odniesieniem ich do zmian spostrzeganych za życia chorego. Jakże głęboki jest w swej treści aforyzm autora  optimi consiliárii mortui1. W niektórych kazuistycznych „listach” Morgagniego nie trudno znaleźć „cenne opisy przypadłości, wchodzących w zakres anginy piersiowej”. W jednym  z jego listów-opisów czytamy następujący opis anatomii patologicznej (przypadek nr 31 ujęty w piśmie nr 26 „o nagłej śmierci”): „...kobieta lat 43 podlegała od dawnego czasu następującym napadom. Po silniejszych poruszeniach ciała odczuwała bardzo silny niepokój (angor) w górnej części klatki piersiowej z lewej strony, połączony z trudnością w oddychaniu i ze zdrętwieniem lewego ramienia. Objawy te szybko ustępowały, gdy tylko zaprzestawała się poruszać. Pewnego dnia będąc w dobrym nastroju dostała ataku podobnego do dawnych, który ją o nagłą śmierć przyprawił”. Po śmierci chorej Morgagni osobiście dokonał sekcji i w protokole jej stwierdził co następuje: „Podejrzewając istnienie tętniaka aorty rozpocząłem sekcję od otwarcia klatki piersiowej (…) Serce raczej duże niż małe, niezwykle twarde i jędrne. (…) Wewnątrz aorty wszędzie gdzie ją rozcięto znajdowano nierówności, tu i ówdzie skostniałe. W aorcie, począwszy od jej wyjścia z serca, nawet pod zastawkami półksiężycowatymi, które były stwardniałe z początkiem kostnienia, aż do tętnic biodrowych…”. W zwięzłym opisie klinicznym zmarłej: względnie młody wiek chorej, cierpienia wybitnie wskazujące na zaawansowaną chorobę wieńcową i nagły zgon wskazują dobitnie, że Morgagni przedstawił opis kliniczny zawału serca uzupełniony raportem z autopsji.

Przechodzimy przeto do czasu odkrycia choroby niedokrwiennej serca i zawału, a było to w drugiej połowie XVIII wieku. Krystalizuje się odkrycie, jak określono, „nowej lub dotychczas nieznanej choroby” – przez dwóch lekarzy, którzy niezależnie od siebie swe spostrzeżenia ogłosili w 1768 roku: Nicolas Rougnon de Magny (1727-1799) lekarz francuski i William Heberden (1710-1801) – angielski. Odkrycie to, chociaż poprzedzone przywołanymi powyżej wyraźnymi zwiastunami, było doniosłej wagi. Chociaż to Rougnon użył w swoim raporcie mocnego określenia „dotychczas nieznana choroba” dla choroby wieńcowej, to jednak nie on, ale Heberden kojarzony był i jest z odkryciem, a przez długie lata, jeszcze w XIX wieku, choroba ta nosiła nazwę „choroby Heberdena”.

Dochodzimy teraz do tych wydarzeń, które stały się tłem owego odkrycia. Rougnon w swej książeczce  Lettre a Lorry sur les causes de la maladie de la mort de M. Carles opisuje nagłą śmierć oficera kawalerii, wśród objawów bólów w klatce piersiowej i duszności. Nie ma pewności, czy przyczyną śmierci był zawał serca, tym bardziej, że przeprowadzona autopsja nie była dokładna. Niemniej sugestywność opisu wskazuje zawał jako przyczynę wysoce prawdopodobną. W pamiętnym roku 1768, 21 lipca Heberden wygłasza odczyt na posiedzeniu Royal College of Physicians w Londynie. Tekst referatu został opublikowany 4 lata później. W raporcie Heberdena dominowała bezradność co do możliwości leczenia, pesymizm i rezygnacja. Ale przecież wiedza ówczesna o patomechanizmie chorób serca była prawie żadna. Nie wiedząc więc z jakim problemem się zmaga, lekarz niewiele miał do zaoferowania w ramach terapii. Łatwo się domyśleć, że zalecenia lekarskie zmniejszonej aktywności fizycznej, częstego wypoczynku i higienicznego trybu życia nie mogły w pełni zadawalać, a stosowanie leków uspakajających – było zbyt skromną ofertą dla śmiertelnie chorych pacjentów. Chociaż, w kwestii terapii, powinniśmy zweryfikować opinie o dawnej medycynie, przynajmniej tej w początkach wieku XIX. Analiza wartości stosowanych dawniej leków przynosi czasem nieoczekiwane niespodzianki, ale o tym później.

Poza W. Heberdenem udział w ostatecznym wyjaśnieniu tajemnicy „choroby wieńcowej”, mieli inni lekarze brytyjscy - Edward Jenner (1749-1823), znany także jako odkrywca szczepienia przeciw ospie oraz John Hunter (1728-93), chirurg londyński, anatom i eksperymentator. Zarówno J. Hunter, który przeprowadził  w obecności E. Jennera sekcję u chorego cierpiącego przed śmiercią na bóle w klatce piersiowej, jak i później sam Jenner zainteresowany „nową chorobą” - odkryli „skostnienie tętnic” (tak wówczas bowiem określano opisowo zwapnienia naczyń krwionośnych), uznając je za istotę śmiertelnej choroby. Jenner domyślił się przyczyny objawów klinicznych, dostrzegł możliwość związku przyczynowego, między bólami w klatce piersiowej i zmianami organicznymi naczyń wieńcowych. Nie wykluczał przy tym czynnika skurczowego.

Nowa jednostka chorobowa w ciągu kilku lat została zaakceptowana w świecie medycznym, co nie znaczy, że wszyscy lekarze przyjęli ją bezkrytycznie. Zbyt głęboko zakorzenione były ówczesne wyobrażenia o przypadłościach, ogólnie rzecz biorąc „duszności piersiowych”, nierzadko oparte o przesądy, diagnozy wymyślne i budzące dzisiaj uśmiech pobłażliwej ironii. Była jeszcze szczypta przesłania o przeznaczonym człowiekowi losie, przeznaczeniu animus morti destinatus2, przekładana zresztą jakoś na język medycyny, jakoby mors meta malorum3, w obliczu bezradności lekarzy.


c.d.n.


1lub optimi consultatores mortui - najlepsi doradcy to zmarli
2dosł. dusza (umysł, świadomość) gotowa jest na śmierć
3dosł. śmierć kresem cierpień, cierpienie jest wstępem do śmierci



Ostatnio opublikowane artykuły w kategorii Kultura i nauka:

Ciałoterapia mięśni dna miednicy

Pacjent idealny? Stuprocentowo szczery, skoncentrowany na samoobserwacji, świadomy codziennych obciążeń, którym podlega. O ile prostsze byłoby jego leczenie... Przedstawiam Wam ten ideał!

Skąd się wziął ks. Adam Boniecki

Po dwóch latach rozmów z ks. Adamem Bonieckim mam przed sobą naszą wspólną książkę. Spotykaliśmy się co tydzień i rozmawialiśmy o tym, co dziś znaczy „głodnych nakarmić”, „spragnionych napoić”, „nagich przyodziać”. Kim są „wątpiący”, „nieumiejętni”, „podróżni”.