Refleksyjna mikroskopia konfokalna jest obecnie istotnym badaniem uzupełniającym, które pozwala na bardzo wczesne rozpoznanie czerniaka oraz wykluczenie lub potwierdzenie czerniaka w przypadkach, kiedy obraz dermatoskopowy oraz wideodermatoskopowy jest niejednoznaczny1,2. Czerniak in situ oraz czerniak szerzący się powierzchownie W przekrojach optycznych RCM czerniaka in situ oraz czerniaka szerzącego się powierzchownie obserwowano u ponad 60% pacjentów zdezorganizowaną warstwę ziarnistą i kolczystą naskórka3. W ponad 12% przypadków uwidoczniono prawidłową budowę górnych warstw naskórka o wzorze plastra miodu lub kostki brukowej. Ponadto w obrębie powierzchownych warstw naskórka uwidoczniono naciek z okrągłych oraz dendrytycznych komórek pagetoidalnych (ryc. 1.). Według Pellacaniego i wsp.3 charakterystyczną cechą czerniaka jest obecność trzech lub więcej komórek pagetoidalnych o średnicy powyżej 20 gm w obrębie pojedynczego przekroju optycznego. Rozproszony naciek oraz polimorfizm komórek pagetoidalnych były swoistym, ale mało czułym markerem złośliwości. W większości przypadków uwidoczniono umiarkowaną lub wyraźną atypię melanocytów warstwy podstawnej. Na granicy skórno-naskórkowej obserwowano nieostre obrysy brodawek skórnych, a bezpośrednio poniżej granicy uwidoczniono u ponad 1/3 pacjentów zbite gniazda melanocytów. Odpowiednio w 44.1%, 17.6% oraz 8.1% stwierdzono niehomogenne, luźne lub mózgokształtne gniazda melanocytów. W obrębie górnej warstwy skóry właściwej u ponad połowy pacjentów widoczne były duże komórki z wyraźnie widocznym jądrem3. W 2005 roku Pellacani i wsp.4 wyodrębnili kryteria rozpoznania czerniaka na podstawie badania RCM. Wyróżniono kryteria duże, do których zalicza się nieostre obrysy brodawek skórnych, umiarkowaną lub znaczną atypię melanocytów warstwy podstawnej, oraz kryteria małe, takie jak obecność okrągłych komórek pagetoidalnych w górnych warstwach naskórka lub rozproszony naciek z komórek pagetoidalnych, mózgokształtne gniazda melanocytów, obecność pojedynczych melanocytów z widocznym jądrem w obrębie skóry właściwej. Wykazano, że stwierdzenie jednego kryterium dużego oraz jednego kryterium małego jest niezbędne do rozpoznania czerniaka na podstawie badania RCM4. Przeprowadzone w 2009 roku badania dotyczące swoistości i czułości RCM oraz dermatoskopii w ocenie czerniaka złośliwego wykazały, że RCM ma większą swoistość w diagnostyce czerniaka (68%, 95-procentowy przedział ufności 61.1-74.3) w porównaniu z dermatoskopią (32%, 95-procentowy przedział ufności 25.9-38.7), natomiast metoda ta charakteryzuje się porównywalną czułością w stosunku do dermatoskopii (91%, 95-procentowy przedział ufności 84.6-95.5 w przypadku RCM; 88%, 95-procentowy przedział ufności 80.7-92.6 w przypadku dermatoskopii)5.Czerniak guzkowy W przekrojach optycznych u 70% pacjentów z czerniakiem guzkowym warstwa ziarnista i kolczysta składa się z wielobocznych komórek z widocznym czarnym jądrem oraz wyraźnymi jasnymi granicami, układającymi się w tzw. rozszerzony wzór plastra miodu (ang. broadened honeycomb pattern)6. W pozostałych przypadkach Segura i wsp.6 obserwowali całkowitą dezorganizację górnych warstw naskórka. W większości przypadków w obrębie naskórka uwidoczniono tylko pojedyncze dendrytyczne komórki pagetoidalne. U ponad 80% pacjentów z czerniakiem guzkowym stwierdzono znaczną atypię melanocytów w obrębie warstwy podstawnej, natomiast tylko w 10% przypadków widoczne były nieostre obrysy brodawek skórnych. U wszystkich pacjentów w obrębie warstwy brodawkowatej obserwowano atypowe melanocyty. W górnej części skóry właściwej w 70% przypadków widoczne były również jasne komórki o nieregularnym kształcie oraz niewyraźnym zarysie brzegów, odpowiadające w badaniu histopatologicznym melanofagom. W warstwie siateczkowatej skóry właściwej u 60% pacjentów stwierdzano niejednorodne oraz mózgokształtne gniazda melanocytów oraz u 90% pacjentów kręte, poszerzone naczynia krwionośne6. Czerniak wywodzący się z plamy soczewicowatej W przekrojach optycznych RCM czerniaka wywodzącego się z plamy soczewicowatej obserwowano w obrębie warstwy ziarnistej i kolczystej częściową lub całkowitą utratę prawidłowej budowy naskórka oraz okrągłe lub dendrytyczne komórki pagetoidalne7. Wokół ujść jednostek włosowołojowych, a także w obrębie warstwy podstawnej stwierdzano różnokształtne atypowe melanocyty. W górnych warstwach skóry właściwej widoczne były również atypowe melanocyty, melanofagi oraz pogrubiałe wiązki kolagenu7,8. Istnieją pojedyncze doniesienia dotyczące wykorzystania RCM w przedoperacyjnej ocenie marginesu zmiany, a także w monitorowaniu terapii miejscowej czerniaka wywodzącego się z plamy soczewicowatej9.Czerniak bezbarwnikowy Refleksyjna mikroskopia konfokalna umożliwia wykrywanie melanocytów w obrębie zmian ocenianych w badaniu przedmiotowym jako zmiany bezbarwnikowe, ponieważ resztkowa melanina oraz melanosomy stanowią źródło kontrastu. Na przekrojach optycznych czerniaka bezbarwnikowego obserwowano całkowite zatarcie prawidłowej struktury naskórka oraz atypowe melanocyty widoczne jako jasne, okrągłe, owalne lub wydłużone komórki w obrębie górnych warstw naskórka10. Stwierdzono również zwiększoną liczbę melanocytów w obrębie warstwy podstawnej, a także obecność jasnych, ziarnistych struktur o wielkości poniżej 1 gm. W większości przypadków wzdłuż granicy skórno-naskórkowej melanocyty były asymetrycznie rozproszone, rzadziej tworzyły układ gniazd10. Wprowadzenie metody RCM stanowiło kolejny przełom w szybko rozwijającej się dziedzinie diagnostyki chorób skóry. Metodę tę najszerzej stosuje się w diagnostyce różnicowej nietypowych i bardzo wczesnych lub nieinwazyjnych czerniaków, jednak jej zastosowanie w diagnostyce dermatologiczWykaz bibliografii dostępny nej może być znacznie szersze. Bibliografia:1. Segura S., Puig S., Carrera C., Palou J., Malvehy J.: Development of a two-step method for the diagnosis of melanoma by reflectance confocal microscopy. J Am Acad Dermatol 2009, 61, 216-229.2. Scope A., Zalaudek I., Ferrara G., Argenziano G., Braun R.P., Marghoob A.A.: Remodeling of the dermoepidermal junction in superficial spreading melanoma: insights gained from correlation of dermoscopy, reflectance confocal microscopy, and histopathologic analysis. Arch Dermatol 2008, 144, 1644-1649.3. Pellacani G., Guitera P., Longo C., Avramidis M., Seidenari S., Menzies S.: The impact of in vivo reflectance confocal microscopy for the diagnostic accuracy of melanoma and equivocal melanocytic lesions. J Invest Dermatol 2007, 127, 2759-2765. 4. Pellacani G., Cesinaro A.M., Seidenari S.: Reflectancemode confocal microscopy of pigmented skin lesions – improvement in melanoma diagnostic specificity. J Am Acad Dermatol 2005, 53, 979-985.5. Guitera P., Pellacani G., Longo C., Seidenari S., Avramidis M., Menzies S.W.: In vivo reflectance confocal microscopy enhances secondary evaluation of melanocytic lesions. J Invest Dermatol 2009, 129, 131-138.6. Segura S., Pellacani G., Puig S., Longo C., Bassoli S., Guitera P. i inni: In vivo microscopic features of nodular melanomas: dermoscopy, confocal microscopy, and histopathologic correlates. Arch Dermatol 2008, 144, 1311-1320.7. Ahlgrimm-Siess V., Massone C., Scope A., Fink-Puches R., Richtig E., Wolf I.H. i inni: Reflectance confocal microscopy of facial lentigo maligna and lentigo maligna melanoma: a preliminary study. Br J Dermatol 2009, 161, 1307-1316.8. Guitera P., Pellacani G., Crotty K.A., Scolyer R.A., Li L.X., Bassoli S. i inni: The impact of in vivo reflectance confocal microscopy on the diagnostic accuracy of lentigo maligna and equivocal pigmented and nonpigmented macules of the face. J Invest Dermatol 2010, 130, 2080-2091.9. Nadiminti H., Scope A., Marghoob A.A., Busam K., Nehal K.S.: Use of reflectance confocal microscopy to monitor response of lentigo maligna to nonsurgical treatment. Dermatol Surg 2009, 36, 177-184.10. Busam K.J., Hester K., Charles C., Sachs D.L., Antonescu C.R., Gonzalez S. i inni: Detection of clinically amelanotic malignant melanoma and assessment of its margins by in vivo confocal scanning laser microscopy. Arch Dermatol 2001, 137, 923-929.