Fakosklerothalamotomia chirurgicznego leczenia współistniejącej zaćmy i jaskry

Autor: dr hab. n. med. Piotr Jurowski

Kategoria: Okulistyka Artykuł opublikowano w CX News nr 3/37/2011

Neuropatia jaskrowa stanowi jeden z najistotniejszych problemów terapeutycznych współczesnej okulistyki. Procesowi jaskrowemu może towarzyszyć zaćma, której częstość w populacji osób powyżej 40 roku życia oceniana jest na 4% do 5%(1). Metody chirurgicznego leczenia współistniejącej jaskry i zaćmy są tematami licznych badań od wielu lat i jak dotąd nie doprowadziły do jednoznacznego określenia algorytmu postępowania w tych przypadkach(2)(3). Wydaje się, że wykonanie łączonego zabiegu operacyjnego należy rozważyć w przypadkach stwierdzenia progresji neuropatii jaskrowej z ciśnieniem wewnątrzgałkowym (c.w.) wyższym niż 20 mmHg, mimo stosowania „maksymalnego” leczenia farmakologicznego oraz zmętnienia soczewki, obniżającej ostrość wzroku i/lub jakość życia chorego(4). Z kolei, Europejskie Towarzystwo Jaskry (EGS) zaleca by w przypadku współistniejącej zaćmy i JPOK, decyzja o wykonaniu zabiegu chirurgicznego oparta była o analizę zaawansowanych zmian jaskrowych i efektywności kontroli c.w. metodami zachowawczymi. W przypadku zaawansowanych zmian perymetrycznych i morfologicznych nerwu wzrokowego oraz wysokiego ciśnienia wewnątrzgałkowego, mimo stosowania leków obniżających c.w., sugeruje się wykonanie zabiegu przeciwjaskrowego w pierwszej kolejności i odroczenie usunięcia zaćmy do czasu normalizacji ciśnienia i wytworzenia prawidłowego pęcherzyka filtracyjnego. W przypadkach nieznacznych zmian jaskrowych, względnie normalnego ciśnienia i monoterapii, proponuje się wykonanie fakoemulsyfkacji w pierwszym etapie(3). Niektóre prace donoszą o trwałym obniżeniu ciśnienia wewnątrzgałkowego nawet o 40% wartości wyjściowej u chorych z JPOK po wykonaniu fakoemulsyfkacji z implantacją sztucznej soczewki do torebki(5). Prawdopodobny mechanizm obniżenia c.w. po wykonaniu fakoemulsyfkacji wynika z rozszerzenia kąta przesączania oraz zmiany położenia części naczyniówkowo - twardówkowej i rogówkowo - twardówkowej beleczkowania. Uzyskany efekt przypomina działanie leków parasympatykomimetycznych i może sugerować szczególną skuteczność tej metody operacyjnej w przypadkach jaskry, zamykającego się kąta. Podkreśla się także potencjalny wpływ stosowanej energii ultradźwiękowej podczas fakoemulsyfkacji na wzrost stężenia IL-1 w cieczy wodnistej i zwiększenie współczynnika odpływu(6). Obserwowane korzystne wyniki łącznego zastosowania fakoemulsyfkacji z trabekulektomią sprawiają, że w przypadku współistnienia zaćmy i braku uzyskania docelowego c.w. metodami zachowawczymi, wspomniana operacja stanowi metodę z wyboru. Pomimo dużej skuteczności operacji wieloproceduralnych (57-100%), wskazuje się jednak na znaczną liczbę towarzyszących powikłań śród i pooperacyjnych(7).

Argumentami przemawiającymi za stosowaniem trabekulektomii w operacjach wieloproceduralnych jest fakt, że schemat techniki operacji jest dobrze znany, nie wymagane jest stosowanie specyficznych mikronarzędzi i co najważniejsze, trabekulektomia jest operacją skuteczną. Z kolei, przeciw stosowaniu trabekulektomii w procedurze potrójnej z usunięciem zaćmy i wszczepem sztucznej soczewki przemawiają liczne, wczesne powikłania operacji jak: spłycenie lub zniesienie komory przedniej, odłączenie naczyniówki, krwawienia do komory przedniej, czy powikłania późne, w tym między innymi: przewlekła hipotonia, włóknienie pęcherzyka filtracyjnego, przeciek z pęcherzyka fltracyjnego, zapalenie wnętrza gałki ocznej. Próba zminimalizowania powikłań operacji wieloproceduralnych leży u podstaw wprowadzania do praktyki chirurgicznej licznych modyfikacji w tym np. wykonania fakoemulsyfkacji i zabiegu przeciwjaskrowego w oddzielnym miejscu dla każdej z procedur, stosowanie mikroimplantów drenujących (microshunt devices) oraz poprawy przepływu cieczy wodnistej w obszarze kanału Schlemma (wiskokanalostomia, cewnikowanie(3). 
Fakosklerothalamotomia jest metodą, która łączy operację usunięcia zaćmy z małego otwarcia komory przedniej z innymi korzystnymi elementami wspomnianych wcześniej technik operacji przeciwjaskrowych. W efekcie pozwala to na usprawnienie odpływu cieczy wodnistej drogą zasadniczą przez beleczkowanie, drogą alternatywną - nadnaczyniówkową i co najważniejsze wytwarza nową, trzecią drogę odpływu tzw. drogę śródtwardówkową.
 
Można sądzić, że mechanizm działania sklerothalamotomii wynika z faktu wytworzenia dla cieczy wodnistej „bypassu” z komory przedniej do kanału Schlemma, omijającego utrudnienia odpływu w obszarze beleczkowania(8)(9). Uważa się, że podobny mechanizm leży także u podstaw działania głębokiej, niepenetrującej sklerektomii i/lub wiskokanalostomii(10). Konsekwencją badań analizujących lokalizację ograniczeń w odpływie cieczy wodnistej są nowatorskie rozwiązania chirurgiczne wszczepów mikroimplantów drenujących od wewnątrz komory przedniej do kanału Schlemma. Są to między innymi: techniki mikrocewnikowania i poszerzania kanału Schlemma czy sięgające do rozwiązań nanotechnologii implantacje mikrokapilar wewnątrz kanału Schlemma, wzdłuż których drenaż cieczy wodnistej modyfikowany jest działaniem lasera tytanowo – szafrowego 790 nm(8). Użycie w naszych przypadkach igły 
diatermicznej o częstotliwości 500 kHz, pozwoliło dodatkowo na wytworzenie ab interno głębokich, nieprzebijających sklerotomii (thalami), przylegających do zewnętrznej ściany kanału Schlemma. Powstające w pobliżu ciała rzęskowego rezerwuary cieczy wodnistej w twardówce ułatwiają jej odpływ drogą nadnaczyniówkową. Można sądzić, że śródtwardówkowe rezerwuary cieczy wodnistej ułatwiają także jej absorpcję przez ciało rzęskowe oraz naczynia limfatyczne i/lub krwionośne, wnikające z czasem w ten obszar. 
 
Stosowana przez autora metoda operacyjna: Przed operacją worek spojówkowy wypłukiwano 20 ml 0.9% NaCl oraz wkroplono 0.5 ml 5% roztworu Betadine. Rozszerzenia źrenicy uzyskano przez zakroplenie 1% Tropicamidu i 10% Neosynephriny. Do znieczulenia powierzchni oka stosowano 3 krotne zakroplenie roztworu Alcainy co 5 minut na 15 minut przed operacją oraz podspojówkową iniekcję 2% roztworu Lignokainy w okolicy rąbka rogówki, w rzucie planowanych aplikacji igły STT. Za pomocą noża MVR lub noża „side port” wykonano boczną paracentezę 1.2 mm. Komorę przednią otwierano w czystej rogówce od góry keratomem trapezoidalnym 2.2–2.4 mm. Struktury komory przedniej znieczulano, stosując do komorową iniekcję 0.5 ml 1% roztworu Lignocaine hydrochloride. Komorę przednią wypełniano dyspersyjnym preparatem wiskoelastycznym. Okrężną kapsuloreksję o śr. 5–6 mm prowadzono z użyciem pincetki Utraty. Fakoemulsyfkację jądra soczewki wykonywano metodą „phaco chop”. 
 
Stosowane parametry pracy fakoemulsyfkatora: tryb pracy: burst mode, moc ultradźwięków: 50%, podciśnienie: 250-350 mmHg. Zwijalną soczewkę wewnątrzgałkową implantowano do torebki soczewki za pomocą iniektora. 
 
W celu zwężenia źrenicy przez boczną paracentezę do komory przedniej wstrzykiwano acetylocholiny (Miostat). Komorę przednią wypełniano wiskoadaptacyjnym preparatem wiskoelastycznym. Przez główne lub boczne otwarcie wprowadzono do komory przedniej igłę diatermiczną STT (STT probe) podłączoną do konsoli sterującej diatermii (Oertli). Pozycję igły diatermicznej w odniesieniu do struktur kąta przesączania kontrolowano za pomocą soczewki do goniotomii lub gonioskopu. 
 
Do oświetlenia kąta przesączania użyto światła z mikroskopu operacyjnego lub stosowano oświetlenie światłowodowe wprowadzane przez boczną paracentezę do komory przedniej. Bezpośrednio przed umieszczeniem igły STT w obszarze beleczkowania włączano przepływ prądu w igle przełącznikiem nożnym. W czasie operacji wykonywano 4-6 wkłuć igły diatermicznej, przechodzących przez przednie i tylne beleczkowanie, kanał Schlemma, w głąb twardówki. Czas aktywnej pracy igły diatermicznej wynosił ok. 1-3 sekundy, w zależności od obserwowanego zagłębiania się igły. Wybór miejsc wkłucia igły, określono wstępnie podczas wykonywanej przed operacją gonioskopii, zwracając uwagę na szerokość kąta, dobrą widoczność elementów jego budowy oraz brak widocznych naczyń u podstawy tęczówki. Po usunięciu igły diatermicznej preparat wiskoelastyczny aspirowano z komory przedniej.                     
 
Nie zakładano szwów na ranę operacyjną. Postępowanie pooperacyjne obejmowało stosowanie, 6x w ciągu doby przez 30 dni, kropli złożonych z antybiotyku ze steroidem oraz niesteroidowego leku przeciwzapalnego. 
 
Parametry pracy igły diatermicznej (Oertli): tryb pracy micro – 1.0 do 2.0 W. Igła diatermiczna wysokiej częstotliwości zbudowana jest z wewnętrznej, platynowej elektrody (średnicy 0.3 mm i długości 1 mm) otoczonej zewnętrzną, metalową obsadką. Zewnętrzna średnica sondy wynosi 0.9 mm. Pomiędzy oboma elementami znajduje się warstwa izolacyjna. 
 
oertli
 
 
Włączenie generatora w konsoli sterującej powoduje wzbudzenie i przepływ prądu elektrycznego o wysokiej częstotliwości (500 kHz) pomiędzy oddzielonymi od siebie elementami końcówki igły diatermicznej STT. Wynikiem przepływu prądu jest energia cieplna o temperaturze 130oC, powstająca w najbliższym obszarze dwóch biegunów igły. Istotnym elementem konstrukcyjnym igły STT jest jej nieznaczna długość (1 mm) i szersza, okalająca igłę od zewnątrz obsadka, która ogranicza głębokość wkłucia i chroni ścianę gałki ocznej przed perforacją.
 
Podsumowując, można stwierdzić, że fakosklerothalamotomia wydaje się względnie bezpieczną metodą chirurgicznego leczenia współistniejącej zaćmy i jaskry. Niewątpliwą korzyścią łącznego zastosowania obu procedur są dobre wyniki czynnościowe usunięcia zaćmy metodą fakoemulsyfkacji, która może być wykonana każdą z technik w tym zarówno z normalnego jak i mikro cięcia, metodą koaksjalną jak i bimanualną. O skuteczności zabiegu świadczy trwałe obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego u wszystkich, dotychczas zoperowanych tą techniką chorych (26 chorych/26 oczu), zmniejszenie współczynnika stosowania leków przeciwjaskrowych z 2.5 do 0.5 oraz uniknięcie większości potencjalnych powikłań związanych z wykonaniem filtrującego zabiegu przeciwjaskrowego. Metoda operacyjna wiąże się jednak z zastosowaniem generatora prądu wysokiej częstotliwości i specyficznej igły diatermicznej SST.        
 
 
             

Piśmiennictwo:
1.ESCRS Symposium Report: Glaucoma and Cataract surgery. Eurotimes 2006; 11: 26- 28
2.Szaflik J., Romaniuk W., Wylęgała E.: Pozatorebkowe usunięcie zaćmy twardej z jednoczasowym wszczepieniem soczewki oraz zabiegiem przeciwjaskrowym. Klin. Oczna, 1990, 92, 186-187
3.Cekic O., Batman C., Totan Y., Emre MI., Zilelioglu O.: Changes in anterior chamber depth and intraocular pressure after phacoemulsification and posterior chamber intraocular lens implantation. Ophthalmic Surg. Lasers 1998, 29, 624- 639
4.Hayashi K, Hayashi H, Nakao F.: Changes in anterior chamber angle, weidth and depth after intraocular lens implantation in eyes with glaucoma. Ophthalmology 2000,107, 698- 703
5.Johnson DH., Johnson M.: How does non-penetrating glaucoma surgery work?. Aqueous outflow resistance and glaucoma surgery. J. Glaucoma. 2001; 10: 55- 67
6.Gianoli F., Mermoud A.: Chirurgie Combinee Cataracte- glaucome: Comparison entre Phacoemulsyfication associee a une Sclerectomie profonde, oua une trabeculectomie. Klin. Monatsbl. Augenheilkd.1997, 210, 256- 260
7.Schumann JS., Chang W., Wang N.: Excimer laser effects on outflow facility and outflow pathway morphology. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1999; 40: 1676- 1680  
8.Spiegel D., Kobuch K.: Trabecular meshwork bypass tube shunt: initial case report Br. J. Ophthalmol. 2002; 86: 1228- 1231
9.Pajic B.: Sclerothalamothomy (STT) ab interno in the treatment of glaucoma., Laser Surgery of the eye- the art of laser ophthalmology. S. Boyd ed. Highlights of Ophthalmology 2005; 183- 188
10.Schwenn O., Dick B., Pfeiffer N.: Trabeculectomie, tiefe Sklerektomie und Viskokanalostomie. Ophthalmologe 1998; 95: 835- 843



Ostatnio opublikowane artykuły w kategorii Okulistyka:

Nawigowana terapia laserowa z zastosowaniem systemu Navilas® 577s

Navilas® jest cyfrowym systemem przeznaczonym do nawigowanej laseroterapii siatkówki w oparciu o obraz dna oka. Laser w połączeniu z funduskamerą obrazuje zmiany chorobowe w plamce i na obwodzie siatkówki w czasie rzeczywistym.

Laser nanosekundowy 2RT™ w terapii AMD. Nowe kryterium kwalifikacji

Od około 3 lat dostępny jest na polskim rynku medycznym nanosekundowy laser 532 nm, przeznaczony i zarejestrowany do terapii odmładzającej siatkówkę (retinal rejuvenation therapy; w skrócie 2RT™), u pacjentów ze średniozaawansowanymi stadiami zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (age related macular degenaeration – AMD). To pierwsza i jak dotąd jedyna metoda wykorzystywana do terapii schorzenia w tym stadium zaawansowania. Zabieg laserem 2RT™ to terapia, wokół której toczy się dyskusja co do jej skuteczności, a jednocześnie i przede wszystkim terapia, z którą wiązane są nadzieje na zahamowanie postępu AMD do stadiów zaawansowanych.

Fiksacja transskleralna soczewek wewnątrzgałkowych techniką Yamane (double-needle technique)

Każdy z mikrochirurgów operujących zaćmę spotyka się w codziennej praktyce z pacjentami wymagającymi wszczepienia soczewki wewnątrzgałkowej w sytuacji braku wsparcia tylnej torebki (pierwotnie lub wtórnie). Najczęściej stosowane techniki operacyjne wykorzystują soczewki mocowane do tęczówki przy pomocy klipsów, soczewki do podszycia do twardówki oraz coraz rzadziej stosowane soczewki przedniokomorowe. Wprowadzona przez Shin Yamane w 2017 roku metoda fiksacji soczewki przeztwardówkowo, wydaje się mieć przewagę nad wcześniej stosowanymi rozwiązaniami. Wykorzystuje ona niskotemperaturową diatermię do zabezpieczenia haptenów w obrębie tunelu twardówkowego. Wymienione wyżej, standardowe metody, mogą przyczyniać się do redukcji komórek śródbłonka rogówki, wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, powstawania obwodowych zrostów przedniokomorowych czy, jak w przypadku soczewek podszywanych, do mechanicznego uszkodzenia szwów i przemieszczenia soczewki do komory ciała szklistego. Dodatkową zaletą techniki Yamane jest łatwa dostępność soczewek wewnątrzgałkowych, ponieważ wykorzystuje ona standardowe soczewki trzyczęściowe, które są obecne na większości bloków operacyjnych.