Laser holmowy w endourologii

Autor: Piotr Wawrzyńczyk

Kategoria: Urologia Artykuł opublikowano w CX News nr 2/36/2011

Przez wiele lat jedyną techniką stosowaną w endoskopowe uretrotomii była metoda „cold knife”, wprowadzona przez prof Sachsa. Skuteczność leczenia  mieściła się w przedziale 35 – 60%. Wadami tej metody były długi czas terapii oraz powstające blizny.

Ewolucją metody prof. Sachsa było wprowadzenie laserów neodymowo–yagowych. Dzięki temu blizny miały o wiele mniejsze rozmiary, a skuteczność leczenia mieściła się w przedziale 36–50%. W latach 90. XX wieku po raz pierwszy do procedur urologicznych zastosowano laser holmowy. Nigdy wcześniej laser nie był wykorzystywany w chirurgii do tak wielu procedur endoskopowych.

Lasery holmowe wykorzystują pulsacyjną wiązkę promieniowania o długości fali około 2080 nm. Taka długość fali umożliwia ablację tkanek miękkich, twardych oraz przeprowadzenie zabiegu litotrypsji.

Lasery holmowe średniej mocy (30-50 W) zostały zaprojektowane tak, aby spełniać wysokie wymagania współczesnej endourologii. Urządzenia umożliwiają wykonywanie szerokiego zakresu zabiegów, są łatwe i bezpieczne w użytkowaniu, zapewniają niewielkie koszty eksploatacji.
Właściwości absorpcyjne plasują lasery holmowe pomiędzy laserami Nd:YAG a CO2. Pierwszy z nich charakteryzuje się promieniowaniem o niskiej absorpcji w wodzie oraz zdolnością do głębokiej penetracji tkanki. W przeciwieństwie do niego, wiązka lasera holmowego jest silnie pochłaniana przez wodę, przez co głębokość penetracji wynosi zaledwie ok. 0.4 mm.  Dzięki temu strefa wpływu ciepła jest ograniczona. Zawartość wody w kamieniach moczowych oraz nerkowych jest wystarczająca do absorpcji energii, pozwalającej na ich zniszczenie bez względu na kolor czy twardość.

Efekt promieniowania lasera holmowego jest taki sam w tkankach, jak i w kamieniach układu moczowego. Mała objętość wody jest oświetlana przez laser, przez co bardzo szybko zostaje podgrzana do kilkuset stopni Celsjusza. Powstała para wodna propaguje, powodując rozsadzenie kamienia.   
W wyniku czego powstaje wiele drobnych okruchów, które zostają wydalone wraz z moczem.

Lasery holmowe umożliwiają uzyskanie koagulacji tkanki na poziomie lasera Nd:YAG z falą ciągłą. Opisywany efekt można otrzymać ustawiając niską wartość energii i wysoką częstotliwość impulsu oraz utrzymując dużą odległość pomiędzy światłowodem a tkanką.

Laser holmowy małej mocy (10–20 W)
Głównym zastosowaniem laserów małej mocy są zabiegi litotrypsji, z wyłączeniem dużych oraz twardych kamieni moczowych. Z powodu niskiej częstotliwości (<13 Hz) oraz energii impulsów (<2 J) wiele aplikacji związanych z tkankami może być utrudnione.

Grupa badawcza pod przewodnictwem dr. n. med. Stefana Kampa z Urologische Universitatklinik Klinikum Mannheim, przez okres dwóch lat poddała leczeniu z wykorzystaniem lasera Ho:YAG 32 pacjentów. W trakcie zabiegów korzystano z następujących parametrów lasera: energia 1200 oraz 1400 mJ, a częstotliwość impulsów 10–13 Hz. Wszystkie zabiegi przeprowadzono metodą endoskopową. 22 pacjentów nie potrzebowało ponownej interwencji lekarskiej, 10 wymagało powtórzenia zabiegu. Spośród pacjentów wymagających ponownej interwencji 4  poddano kolejnemu zabiegowi laserowemu metodą endoskopową, a pozostałych 6 wymagało pełnej interwencji chirurgicznej.

Spośród wszystkich pacjentów 75% (24) zostało całkowicie wyleczonych. U pozostałych nie pojawiły się komplikacje pooperacyjne, jedynie wśród 5 % pacjentów (2) wystąpiła infekcja. Po analizie wyników badań, grupa pod przewodnictwem dr. n. med. Stefana Kampa uznała uretrotomię przy użyciu lasera Ho:YAG za bezpieczną, małoinwazyjną metodę leczenia urologicznego.

Laser holmowy dużej mocy (50–100 W)
Lasery holmowe dużej mocy znajdują zastosowanie w litotrypsji (dużych i twardych kamieni), enukleacji prostaty oraz resekcji laparoskopowej. Do pozostałych zabiegów wystarczające są lasery niższej mocy. Koszty zakupu lasera z tej grupy są ok. trzykrotnie wyższe w porównaniu do aparatów średniej mocy. Opisywane systemy często wymagają przyłącza trójfazowego które nie jest powszechnie dostępne. Obciążenia fnansowe wynikające z eksploatacji urządzeń dużej mocy, zmniejszają zyski generowane przez poszczególne zabiegi lub znacznie zwiększają ich koszty. Dodatkowym obciążeniem fnansowym dla placówki jest klimatyzacja, która przy tego typu laserach jest niezbędna. Nawet 5-6 kW energii jest zamieniana bezpośrednio w ciepło.  Wynikiem użytkowania laserów tego typu może być obniżona konkurencyjność na lokalnym rynku usług medycznych.

Grupa lekarzy składająca się z dr Anil Varshney, dr Manish Sigla, dr B. S. Bansal z R.G. Stone Urology & Laparoscopy Hospital z New Delhi przeprowadzała zabiegi enukleacji (HoLEP) przy użyciu dwóch laserów: popularnego lasera znanej marki oraz Auriga XL 50 W firmy StarMedTec. 56 pacjentów zakwalifikowanych do enukleacji prostaty podzielono na dwie grupy:

Wszystkie zabiegi zostały przeprowadzone przez jednego operatora w tych samych pozycjach. Obydwa lasery uzyskały podobne rezultaty, przy czym Auriga XL frmy StarMedTec zużył o wiele mniej energii elektrycznej. Cena zakupu lasera Auriga XL w porównaniu z innym leserem jest znacznie niższa.

Laser holmowy średniej mocy (30-50 W)
Lasery Ho:YAG średniej mocy są doskonałym rozwiązaniem dla większości placówek medycznych – posiadają użyteczność niewiele ustępującą laserom wysokiej mocy, przy cenie zakupu nieznacznie wyższej od laserów niskiej mocy. Lasery te można stosować m.in. do zabiegów: litotrypsji (wszystkich typów tkanek oraz kamieni), enukleacji prostaty. Urządzenia tego typu nie wymaga specjalnego przyłącza elektrycznego, ani chłodzenia, dzięki czemu mogą pracować w każdym miejscu.

Od 2002 roku grupa prof. Jensa Rassweiler’a prowadzi badania przy użyciu lasera Auriga firmy StarMedTec. Laser ten posiada maksymalną moc 30 W, częstotliwość impulsu do 20 Hz. „W dodatku, jako jedyny na rynku oferuje automatyczny dobór czasu trwania impulsu (pomiędzy 200 a 600 μs) w zależności od wyboru trybu leczenia. Dzięki temu laser ten może być wykorzystywany do wszystkich aplikacji endourologicznych, takich jak litotrypsja, ablacja, koagulacja, nacięcia tkanki oraz enukleacja prostaty”- mówi prof. Rassweiler. Energia może być transmitowana z urządzenia w obszar roboczy za pomocą światłowodów o średnicach 230, 365, 600 oraz 800 μm.

Istnieje możliwość wyposażenia urządzenia w unowocześnienia, takie jak side – fre oraz LITT. Dzięki kompaktowym rozmiarom oraz kółkom jezdnym laser mógł być wykorzystywany na trzech różnych salach operacyjnych. Przez okres 12 miesięcy laser został wykorzystany do 52 litotrypsji, 35 uretrotomii, 21 enukleacji prostaty, 18 endopylotomii, 10 nacięć szyjki pęcherza moczowego oraz 10 uretroskopowych waporyzacji guzów. W porównaniu z wcześniejszymi zabiegami na strukturach i guzach przy użyciu lasera Nd:YAG, laser Auriga okazał się skuteczniejszy w leczeniu endourologicznym.

Laser holmowy średniej mocy jest optymalnym rozwiązaniem dla zabiegów endourologicznych. W porównaniu z laserem Nd:YAG posiada szerszy zakres zastosowań klinicznych, znacznie tańszy od lasera Er : YAG, zaś lasery CO2 nie mogą być wykorzystywane w zabiegach endoskopowych.

Laser holmowy o mocy 30-50 W charakteryzuje się szerokim spektrum działania, znacznie większym od laserów niskiej mocy i porównywalnym z laserami dużej mocy. Jednocześnie jest od swoich 60-100 W odpowiedników kilkukrotnie tańszy w zakupie oraz eksploatacji.



Ostatnio opublikowane artykuły w kategorii Urologia:

Prostota jako szczyt wyrafinowania system irygacji do zabiegów URS – Peditrol

Każdy urolog, który miał do czynienia z zabiegami endoskopowego kruszenia złogów, wie jak ważna dla dobrej widoczności pola operacyjnego jest irygacja. Jej znaczenie wzrasta podczas zabiegów giętkiej ureterorenoskopii. Jest to związane zazwyczaj z mniejszą średnicą endoskopu, cieńszymi i dłuższymi kanałami irygacyjnymi, współdzielonymi z różnymi narzędziami oraz zagięciem końcówki endoskopu podczas pracy. 

Rewolucja w ureterorenoskopii

W przeszłości znacznym problemem dla lekarzy zajmujących się operacyjnym leczeniem kamicy nerkowej, były złogi zlokalizowane w górnej części układu moczowego – w nerkach. „Kamienie” znajdujące się w pęcherzu, moczowodzie, a nawet w górnej części nerki, dla niektórych operatorów były osiągalne przy użyciu sztywnego ureterorenoskopu. Natomiast te znajdujące się w dolnej i środkowej części nerki oraz te, które przemieściły się tam z różnych powodów w trakcie zabiegu – poprzez budowę tego narządu – były niedostępne. Lekarzowi pozostawało skierowanie pacjenta na inwazyjną operację otwartą/laparoskopową, mniej inwazyjny zabieg PCNL (przezskórnej nefrolitotrypsji) lub nieinwazyjny ESWL (zewnątrzustrojowa litotrypsja falą uderzeniową). 

ED1000 - nowoczesna terapia zaburzeń erekcji falą uderzeniową

Już od pewnego czasu w Polsce, w prywatnych klinikach, dostępna jest nowoczesna terapia zaburzeń erekcji falą uderzeniową. Jest ona niezwykle skuteczna w przypadku pacjentów z problemami o podłożu naczyniowym. Metoda ta polega na umieszczeniu tkanek pacjenta w ognisku terapeutycznej fali uderzeniowej i wystawieniu ich przez to na działanie sił ścinających. Skutkiem takiego działania jest przyspieszenie naturalnego procesu rewaskularyzacji tkanek. Powstające naczynia przejmują funkcjonalność tych niedrożnych, a pacjent może powrócić do młodzieńczej sprawności.