Laser nanosekundowy 2RT™ w terapii AMD. Nowe kryterium kwalifikacji

Autor: dr n. med. Maciej Stępień

Kategoria: Okulistyka Artykuł opublikowano w CX News nr 1/64/2019

Od około 3 lat dostępny jest na polskim rynku medycznym nanosekundowy laser 532 nm, przeznaczony i zarejestrowany do terapii odmładzającej siatkówkę (retinal rejuvenation therapy; w skrócie 2RT™), u pacjentów ze średniozaawansowanymi stadiami zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (age related macular degenaeration – AMD). To pierwsza i jak dotąd jedyna metoda wykorzystywana do terapii schorzenia w tym stadium zaawansowania. Zabieg laserem 2RT™ to terapia, wokół której toczy się dyskusja co do jej skuteczności, a jednocześnie i przede wszystkim terapia, z którą wiązane są nadzieje na zahamowanie postępu AMD do stadiów zaawansowanych.
 
Jak oddziałuje laser 2RT™ na siatkówkę? Działanie to nie jest oparte na efekcie termicznej koagulacji tkanek, tak jak ma to miejsce w przypadku konwencjonalnych laserów stosowanych powszechnie do terapii schorzeń siatkówki, gdzie energia dostarczana do siatkówki jest około 1000 razy większa. Laser 2RT™ wykorzystuje przede wszystkim efekt biomodulacji w obrębie komórek nabłonka barwnikowego siatkówki (RPE). Dostarczenie energii w ściśle określonej ilości i postaci zwiększa syntezę metaloproteinaz macierzy wewnątrzkomórkowej, modeluje proces podziału komórek RPE oraz przyspiesza usuwanie produktów przemiany materii. Co należy podkreślić, przy tej metodzie brak jest termicznego uszkodzenia tkanki. Nie obserwujemy w związku z tym działań ubocznych, typowych dla zabiegów fotokoagulacji.
 
Parametry kliniczne oceniane jako efekt terapii, można zakwalifikować do 2. kategorii. W aspekcie anatomicznym jest to redukcja ilościowa druz. W aspekcie czynnościowym należy oceniać poprawę funkcji siatkówki badaniami psychofizycznymi (mikroperymetria). Poprawa stanu anatomicznego oraz wzrost czułości siatkówki są obserwowane u części leczonych pacjentów.
 
Fot. 1. Obraz siatkówki oraz plamki żółtej przed (a) i po (b) terapii 2RT™
Kwalifikacja pacjentów do leczenia laserem 2RT™ to bardzo istotny aspekt procesu terapeutycznego. Pacjenci z zaburzeniami przezierności ośrodków optycznych, zaawansowaną postacią jaskry, czy aktywnym stanem zapalnym nie powinni być kwalifikowani do zabiegu. Należy zdać sobie sprawę, że nie wszyscy pacjenci ze średniozaawansowanym AMD mogą być poddani tej terapii. Podstawowym kryterium wykluczającym jest obecność zmian zanikowych RPE i siatkówki sensorycznej ocenianych, takimi badaniami jak OCT czy autofluorescencja (fundus autofluorescence w skrócie FAF). Również pacjenci z wysokim druzenoidalnym PED nie są dobrymi kandydatami do zabiegu. Wśród osób zakwalifikowanych i poddanych terapii laserem 2RT™ obserwowano zmienność wyników oraz u części pacjentów brak efektu terapeutycznego. Nasuwa się w związku z tym pytanie – jakie dodatkowe markery mogą decydować o skuteczności bądź też niepowodzeniu leczenia? Odpowiedzi, przynajmniej częściowej, dostarczają wyniki ostatnich badań Guymera i wsp., opublikowane w „Ophthalmology”. Przeprowadzili oni wieloośrodkowe, randomizowane badanie LEAD, do którego włączyli 292 chorych z AMD (wiek śr. 70 lat, kobiety 74%), z obecnością co najmniej jednej dużej druzy (o średnicy >125 µm) w każdym z oczu, bez widocznych objawów zaawansowanej postaci AMD (mediana BCVA – 83 litery na tablicach ETDRS, palenie tytoniu aktualnie lub w przeszłości u 47%, udokumentowane nieprawidłowości RPE u 33%, odnotowano obecność pseudodruz u 24% chorych). Autorzy tych badań na podstawie uzyskanych wyników sugerują, że u chorych, u których przed przystąpieniem do leczenia nie występowały pseudodruzy/depozyty zlokalizowane pomiędzy RPE, a siatkówką sensoryczną/, zastosowanie lasera 2RT™ w porównaniu z zabiegiem pozorowanym, zmniejszało czterokrotnie ryzyko progresji choroby do postaci zaawansowanej. Tymczasem u chorych z współwystępującymi pseudodruzami nie obserwowano różnic między grupą eksperymentalną, a grupą kontrolną w odniesieniu do tego punktu końcowego.
 
Te bardzo istotne wyniki wskazują na nowe kryterium w kwalifikacji pacjentów do terapii laserem 2RT™. Ponadto uwydatniają rolę oceny anatomicznej stanu siatkówki, opartej na pełnej diagnostyce wieloobrazowej w tym badaniu OCT, angioOCT oraz FAF. Podsumowując, brak obecności pseudodruz w badaniach obrazowych stanowi ważny marker, przemawiający za skutecznością terapii laserem 2RT™.
 
W naszym ośrodku terapię laserem 2RT™ w leczeniu pacjentów z AMD wykorzystujemy od 3 miesięcy. W tym okresie do leczenia zakwalifikowanych zostało kilkudziesięciu pacjentów ze średniozaawansowanymi postaciami suchego AMD. W procesie kwalifikacji wykorzystujemy wszystkie wyżej wymienione metody diagnostyki wieloobrazowej oraz ocenę czynnościową. Obecnie dodatkowym kryterium, jest obecność lub brak pseudodruz ocenianych w badaniu OCT.

Więcej informacji na temat amd, terapia amd, zwyrodnienie plamki zółtej, ellex, 2rt znajdziecie Państwo na stronie firmy CONSULTRONIX S.A.

Zobacz więcej artykułów związanch ze sprzętem marki Ellex



Ostatnio opublikowane artykuły w kategorii Okulistyka:

Nawigowana terapia laserowa z zastosowaniem systemu Navilas® 577s

Navilas® jest cyfrowym systemem przeznaczonym do nawigowanej laseroterapii siatkówki w oparciu o obraz dna oka. Laser w połączeniu z funduskamerą obrazuje zmiany chorobowe w plamce i na obwodzie siatkówki w czasie rzeczywistym.

Fiksacja transskleralna soczewek wewnątrzgałkowych techniką Yamane (double-needle technique)

Każdy z mikrochirurgów operujących zaćmę spotyka się w codziennej praktyce z pacjentami wymagającymi wszczepienia soczewki wewnątrzgałkowej w sytuacji braku wsparcia tylnej torebki (pierwotnie lub wtórnie). Najczęściej stosowane techniki operacyjne wykorzystują soczewki mocowane do tęczówki przy pomocy klipsów, soczewki do podszycia do twardówki oraz coraz rzadziej stosowane soczewki przedniokomorowe. Wprowadzona przez Shin Yamane w 2017 roku metoda fiksacji soczewki przeztwardówkowo, wydaje się mieć przewagę nad wcześniej stosowanymi rozwiązaniami. Wykorzystuje ona niskotemperaturową diatermię do zabezpieczenia haptenów w obrębie tunelu twardówkowego. Wymienione wyżej, standardowe metody, mogą przyczyniać się do redukcji komórek śródbłonka rogówki, wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, powstawania obwodowych zrostów przedniokomorowych czy, jak w przypadku soczewek podszywanych, do mechanicznego uszkodzenia szwów i przemieszczenia soczewki do komory ciała szklistego. Dodatkową zaletą techniki Yamane jest łatwa dostępność soczewek wewnątrzgałkowych, ponieważ wykorzystuje ona standardowe soczewki trzyczęściowe, które są obecne na większości bloków operacyjnych.

System preloadowany iSert®/ Vivinex™ - doskonałość z kraju kwitnącej wiśni

Sumienność, rzetelność i pracowitość to credo japońskiego społeczeństwa. Dzięki kultowi pracy, poczuciu obowiązku i odpowiedzialności za swoje działanie, Japończycy są dziś postrzegani jako pionierzy w rozwoju technologii i kreowaniu produktów, które nie mają sobie równych pod względem jakości. Dlatego też cieszymy się, że jesteśmy częścią ogromnej, japońskiej rodziny Hoya Surgical Optics. Dzięki temu polscy pacjenci mają dostęp do najbardziej zaawansowanych soczewek wewnątrzgałkowych, będących owocem długoletnich badań i doświadczeń naukowych.

Nowoczesna platforma mikrochirurgiczna Oertli – OS4

Jestem chirurgiem witreoretinalnym z wieloletnim doświadczeniem. W trakcie mojej praktyki miałem przyjemność pracować na większości dostępnych aparatów, służących do mikrochirurgii tylnego odcinka oka. Na moich oczach dokonuje się rozwój technik witreoretinalnych, skorelowany z rozwojem aparatów – platform mikrochirurgicznych. Wyścig technologiczny ostatnich lat jest pasjonujący. Kolejne generacje sprzętów stają się łatwiejsze w obsłudze i coraz bezpieczniejsze w użytkowaniu. Jednym z aparatów, którego ewolucję mogłem obserwować w praktyce, jest platforma operacyjna szwajcarskiej firmy Oertli. Początkowo pracowałem na maszynie OS3, a obecnie od około 3 lat mam przyjemność użytkowania systemu OS4. Chciałbym podzielić się z Państwem moimi przemyśleniami na jego temat