Laserowa korekcja presbiopii

Autor: prof. Zbigniew Zagórski

Kategoria: Okulistyka Artykuł opublikowano w CX News nr 1/17/2006

Korekcja presbiopii staje się coraz ważniejszym celem chirurgii refrakcyjnej. Istnieje kilka możliwości znacznego uniezależnienia się od okularów osób po 45r życia, przy czym najistotniejsze to wymiana naturalnej soczewki na soczewkę akomodującą lub wieloogniskową (PRELEX – Presbyopic Lens Exchange) oraz chirurgiczna korekcja presbiopii. Korekcja chirurgiczna opiera się na teorii akomodacji Muellera z roku 1855, która łączyła zjawisko akomodacji ze skurczem mięśnia rzęskowego połączonego z przesunięciem soczewki do przodu na skutek jej popychania przez ciało szkliste. Wprawdzie przez ponad 100 lat pierwszeństwo przyznawano teorii Helmholtza rozluźnienia wiązadełek ze zmianą krzywizny soczewki podczas skurczu rzęskowego, to jednak ostatnie badania potwierdziły przesunięcie do przodu całej soczewki i więzadła jako istotnego elementu zjawiska akomodacji. Przesunięcie soczewki do przodu wraz ze zmianą jej krzywizny powoduje wzrost siły łamiącej i lepsze widzenie z bliskiej odległości.

Wraz z wiekiem i powiększaniem się wymiarów soczewki dochodzi do zmniejszenia odległości między ciałem rzęskowym a równikiem soczewki i do tzw. „ciasnoty” w komorze tylnej. Zabiegi zwiększające tę odległość powinny poprawiać upośledzoną akomodację i pierwsze doświadczenia kliniczne potwierdziły te oczekiwania.

Na tej zasadzie oparto m.in. sklerektomię rzęskowa przednią (ACS – anterior ciliary sclerectomy) polegająca na wykonywaniu głębokich promienistych nacięć twardówki nad ciałem rzęskowym w 4 skośnych kwadrantach gałki ocznej. Nacięcia mające 3mm długości i około 95% grubości otwiera się następnie do przestrzeni podtwardówkowej. Zabieg ten może zwiększyć akomodacje o około 2 dioptrie, ale jego wadą jest zmniejszanie się efektu na skutek procesu gojenia twardówki. Aby temu zaradzić proponowano stosowanie implantów, takich jak taśmy rozpierające wszczepiane okrężnie do twardówki, a ostatnio implanty wszywane do nacięć promienistych. Thornton stosuje implanty tytanowe lub silikonowe i podaje utrzymywanie się efektu akomodacji podczas dwuletniej obserwacji.

Alternatywną metoda chirurgiczną jest zastosowanie specjalnego lasera działającego w podczerwieni (dł. fali 2940 nm), który usuwa tkankę twardówkową, a wytworzona przestrzeń nie wykazuje tendencji do zarastania. Laser taki produkowany jest przez firmę SurgiLight i jest dostępny pod nazwą OptiVision Erbium-Yag Laser System. Badania kliniczne nad stosowaniem lasera rozpoczęte zostały w 2000 roku i dotychczas operowano kilkuset chorych, z których około 80 obserwowanych jest przez ponad 5 lat. Średnio chorzy uzyskują około 2 dioptrii akomodacji i efekt ten wydaje się utrzymywać przez dłuższy czas.

W porównaniu ze sklerotomią rzęskową przednią z implantami zabieg laserowy trwa dłużej, wymaga nabycia doświadczenia przez chirurga oraz jest droższy, głównie ze względu na cenę lasera. Wyniki są jednak bardziej przewidywalne i zainteresowanie tą metoda na świecie rośnie. Rzeczywistą jej wartość będzie można jednak ocenić po zakończeniu trwających obecnie badań klinicznych.



Ostatnio opublikowane artykuły w kategorii Okulistyka:

Nawigowana terapia laserowa z zastosowaniem systemu Navilas® 577s

Navilas® jest cyfrowym systemem przeznaczonym do nawigowanej laseroterapii siatkówki w oparciu o obraz dna oka. Laser w połączeniu z funduskamerą obrazuje zmiany chorobowe w plamce i na obwodzie siatkówki w czasie rzeczywistym.

Laser nanosekundowy 2RT™ w terapii AMD. Nowe kryterium kwalifikacji

Od około 3 lat dostępny jest na polskim rynku medycznym nanosekundowy laser 532 nm, przeznaczony i zarejestrowany do terapii odmładzającej siatkówkę (retinal rejuvenation therapy; w skrócie 2RT™), u pacjentów ze średniozaawansowanymi stadiami zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (age related macular degenaeration – AMD). To pierwsza i jak dotąd jedyna metoda wykorzystywana do terapii schorzenia w tym stadium zaawansowania. Zabieg laserem 2RT™ to terapia, wokół której toczy się dyskusja co do jej skuteczności, a jednocześnie i przede wszystkim terapia, z którą wiązane są nadzieje na zahamowanie postępu AMD do stadiów zaawansowanych.

Fiksacja transskleralna soczewek wewnątrzgałkowych techniką Yamane (double-needle technique)

Każdy z mikrochirurgów operujących zaćmę spotyka się w codziennej praktyce z pacjentami wymagającymi wszczepienia soczewki wewnątrzgałkowej w sytuacji braku wsparcia tylnej torebki (pierwotnie lub wtórnie). Najczęściej stosowane techniki operacyjne wykorzystują soczewki mocowane do tęczówki przy pomocy klipsów, soczewki do podszycia do twardówki oraz coraz rzadziej stosowane soczewki przedniokomorowe. Wprowadzona przez Shin Yamane w 2017 roku metoda fiksacji soczewki przeztwardówkowo, wydaje się mieć przewagę nad wcześniej stosowanymi rozwiązaniami. Wykorzystuje ona niskotemperaturową diatermię do zabezpieczenia haptenów w obrębie tunelu twardówkowego. Wymienione wyżej, standardowe metody, mogą przyczyniać się do redukcji komórek śródbłonka rogówki, wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, powstawania obwodowych zrostów przedniokomorowych czy, jak w przypadku soczewek podszywanych, do mechanicznego uszkodzenia szwów i przemieszczenia soczewki do komory ciała szklistego. Dodatkową zaletą techniki Yamane jest łatwa dostępność soczewek wewnątrzgałkowych, ponieważ wykorzystuje ona standardowe soczewki trzyczęściowe, które są obecne na większości bloków operacyjnych.