Leczenie operacyjne soczewek zwichniętych do komory szklistej oka

Autor: prof. dr hab. n. med. Wojciech Omulecki

Kategoria: Okulistyka Artykuł opublikowano w CX News nr 4/50/2014

Najstarsze doniesienie, dotyczące przemieszczenia soczewki, pochodzi z 1854r., kiedy to Albrecht Von Graefe opisał to zaburzenie i zwrócił uwagę na jego wrodzony charakter. 

O zwichnięciu soczewki mówimy, gdy dochodzi do całkowitego zerwania obwódki rzęskowej. Soczewka przemieszcza się wtedy do komory przedniej lub do komory szklistej, a niekiedy może znaleźć się pod spojówką gałkową lub poza gałką oczną. W przypadku pourazowych przemieszczeń soczewki najczęściej mamy do czynienia z podwichnięciami (50%) i zwichnięciami tylnymi (30%). Zwichnięcia do komory przedniej stanowią ok. 15%, inne - 5%. 
 
 Fako

Przyczyną przemieszczenia soczewki (na podstawie 200 pacjentów operowanych w naszej klinice) jest w 66.5% uraz gałki ocznej, przemieszczenia wrodzone stanowią 11.5%, jatrogenne 1.5%, a w 20.5% przypadków bezpośredniej przyczyny nie udało się ustalić. Wśród przyczyn urazów tępych oka najczęściej mamy do czynienia z pobiciami, urazami komunikacyjnymi, urazami w pracy, urazami związanymi z uprawianiem sportu, urazem korkiem od szampana, urazami kopytem lub rogiem zwierząt domowych. Jednak, co warto podkreślić, najczęstszą przyczyną urazu oka, doprowadzającego do przemieszczenia soczewki jest w Polsce uderzenie kawałkiem drewna przy jego rąbaniu (ok. 60% przypadków). Hospitalizacje z powodu urazów oka są częste. Rocznie, na 100 tys. mieszkańców jest ich 8.1 w Szkocji, 12.6 w Singapurze, 15.3 w Szwecji i 13.2 w USA, gdzie odnotowuje się ok. 2.5 mln urazów oka rocznie. Około 80% pacjentów z urazami oka to pacjenci płci męskiej, także wśród dzieci. Większość z nich to młodzi dorośli – średni wiek ok. 30 lat. Nie ma dostępnych danych ogólnopolskich dotyczących tego zagadnienia. 
 
soczewka
 
Następstwem zwichnięcia soczewki jest czynnościowa bezsoczewkowość i związane z nią pogorszenie widzenia. Może dojść także do obrzęku rogówki, wtórnej jaskry, odczynu zapalnego, obrzęku torbielowatego plamki, wylewu krwi do komory szklistej i do odwarstwienia siatkówki. Usunięcie soczewki zwichniętej do komory szklistej oka zawsze było uznawane za jeden z najtrudniejszych zabiegów okulistycznych. Przed wprowadzeniem witrektomii przez pars plana większość autorów zalecało obserwację, jeśli nie było powikłań. Unieruchomienie soczewki przez zrosty z siatkówką było dodatkowym przeciwwskazaniem do operacji. Wyniki czynnościowe były niezadowalające, a ilość powikłań (upływ ciała szklistego, odwarstwienie siatkówki) bardzo duża. Wśród autorów dawniej stosowanych metod chirurgicznego usuwania przemieszczonych soczewek warto wspomnieć Dixona (1853), który stosował dwie igły wkłute przez ciało rzęskowe utrzymujące soczewkę w obszarze źrenicy. Agnew (1885) używał igło – noży, przeprowadzonych przez - twardówkowo, które utrzymywały soczewkę w komorze przedniej. Inni stosowali pętle, łyżeczki, ssawki, igły diatermiczne, a Verhoeff (1942) unosił zwichnięte soczewki za pomocą strumienia soli fizjologicznej. Barraquer (1958) rozpropagował metodę, podobną do wcześniej opisanej przez Agnew, z pozycją chorego „twarzą w dół”, podwójnymi igłami wbitymi przez twardówkę, odwróceniem pacjenta i usunięciem soczewki pętlą. Z czasem opracowano liczne modyfikacje techniki Barraquera, np. połączenie z krioekstrakcją. Wśród polskich autorów należy wymienić Krwawicza (zastosowanie krioekstrakcji w soczewkach podwichniętych), Hańczyca oraz Paszkowską (własne modyfikacje metody Barraquera), Gierkową (krioekstrakcja soczewek podwichniętych + witrektomia przednia oraz Toczołowskiego (zastosowanie hialuronatu sodu do usuwania mocno podwichniętych soczewek). Techniki te były trudne i związane z licznymi poważnymi powikłaniami szklistkowo - siatkówkowymi. Wyniki anatomiczne i czynnościowe były złe. Przykładowo, Jarret (1967) podał, że, w grupie 166 pacjentów operowanych z powodu przemieszczenia soczewki, upływ ciała szklistego wystąpił w 41% przypadków, a odwarstwienie siatkówki w 7%. W 1/3 oczu doszło do całkowitej ślepoty. 

Przełom nastąpił w momencie wprowadzenia zautomatyzowanej, zamkniętej witrektomii przez pars plana (PPV). Machemer wykonał pierwszą operację PPV na ludzkim oku w 1970 roku. Michels (1977) oraz Peyman i wsp. (1979) byli prekursorami usuwania podwichniętych i zwichniętych soczewek tą metodą. Techniki operacyjne, w zależności od twardości soczewki opisał Michels. Soczewki miękkie, przemieszczone do komory szklistej, usuwał końcówką ssąco - tnącą, soczewki średniej twardości końcówką ssąco - tnącą, z użyciem drugiego narzędzia, rozgniatającego i kierującego masy soczewkowe w kierunku otworu aspiracyjnego (crush-aspiration). Soczewki twarde Michels usuwał w całości przez cięcie w rąbku rogówki lub metodą ultradźwiękowej fragmentacji w komorze szklistej. 
 
Soczewka

W 1987 r. Chang opisał zastosowanie płynu perfluorokarbonowego (PPFK) w chirurgii szklistkowo-siatkówkowej, a Liu i Shapiro w 1991 roku zaproponowali użycie PPFK do unoszenia zwichniętych soczewek naturalnych i soczewek wewnątrzgałkowych w trakcie witrektomii. Dzięki temu zabieg stał się łatwiejszy, bezpieczniejszy i zmniejszyło się zagrożenie uszkodzenia siatkówki. Poza tym, PPFK ochraniają siatkówkę przed energią końcówki ultradźwiękowej i mogą stanowić istotne „narzędzie” w jednoczesnym zabiegu przyłożenia odwarstwionej siatkówki. Zasadniczym, początkowym etapem zabiegu jest dokładna, całkowita witrektomia, z usunięciem wszystkich połączeń zwichniętej soczewki z otaczającymi tkankami. Dzięki temu można uniknąć potencjalnych trakcji siatkówkowych oraz uwięzienia fragmentów soczewki i kropli PPFK w resztkach ciała szklistego w okolicy jego podstawy. Fakoemulsyfikacja w komorze szklistej podczas PPV (fakofragmentacja) może być wykonywana fragmatomem (dł. 23.0–26.0 mm, śr. 17–21G) lub standardową końcówką „fako” bez rękawa infuzyjnego (dł. 16.0–18.0 mm), ale wtedy, szczególnie w gałkach ocznych z dużą długością osiową, zwykle konieczne jest zastosowanie PPFK. 

Po usunięciu soczewki zwichniętej, oko wymaga korekcji wady wzroku. Możliwe jest zastosowanie okularów, soczewki kontaktowej lub soczewki wewnątrzgałkowej. Z oczywistych powodów najlepszym rozwiązaniem jest, jednoczesna z zabiegiem PPV, implantacja soczewki wewnątrzgałkowej. Przy braku torebki soczewki, możliwe jest zastosowanie soczewki przednio-komorowej (opartej w kącie komory lub mocowanej do tęczówki) albo tylno- -komorowej mocowanej do twardówki. 

Niezbyt liczne doniesienia, przedstawiające wyniki operacji usunięcia zwichniętych soczewek metodami PPV, wskazują na bezpieczeństwo i skuteczność takich operacji. Nasze obserwacje i opublikowane wyniki, dotyczące 30 oczu, w pełni je potwierdziły. Średnia pooperacyjna ostrość wzroku wyniosła 0.7. U 22 pacjentów (73%) uzyskano bardzo dobrą lub dobrą ostrość wzroku (6/6 - 6/12). 

Opisane powyżej metody operacyjnego usuwania zwichniętych soczewek z pewnością będą nadal udoskonalane. Wydaje się, że w przyszłości można będzie lepiej dostosować fakofragmentację do techniki bezszwowej PPV 23G. Także wszczepiane w oczach bezsoczewkowych soczewki wewnątrzgałkowe z pewnością będą udoskonalane. 

Podsumowanie Witrektomia przez pars plana z zastosowaniem płynu perfluorokarbonowego, fakofragmentacji i jednoczesnej implantacji soczewki wewnątrzgałkowej jest bezpieczną, skuteczną i dającą dobre wyniki czynnościowe metodą chirurgicznego usuwania zwichniętych soczewek. Najczęstszą, urazową przyczyną przemieszczenia soczewki w Polsce jest uderzenie odłamkiem drewna w czasie rąbania. Wskazana jest akcja uświadamiająca konieczność stosowania okularów lub osłon w czasie rąbania drewna.



Ostatnio opublikowane artykuły w kategorii Okulistyka:

Nawigowana terapia laserowa z zastosowaniem systemu Navilas® 577s

Navilas® jest cyfrowym systemem przeznaczonym do nawigowanej laseroterapii siatkówki w oparciu o obraz dna oka. Laser w połączeniu z funduskamerą obrazuje zmiany chorobowe w plamce i na obwodzie siatkówki w czasie rzeczywistym.

Laser nanosekundowy 2RT™ w terapii AMD. Nowe kryterium kwalifikacji

Od około 3 lat dostępny jest na polskim rynku medycznym nanosekundowy laser 532 nm, przeznaczony i zarejestrowany do terapii odmładzającej siatkówkę (retinal rejuvenation therapy; w skrócie 2RT™), u pacjentów ze średniozaawansowanymi stadiami zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (age related macular degenaeration – AMD). To pierwsza i jak dotąd jedyna metoda wykorzystywana do terapii schorzenia w tym stadium zaawansowania. Zabieg laserem 2RT™ to terapia, wokół której toczy się dyskusja co do jej skuteczności, a jednocześnie i przede wszystkim terapia, z którą wiązane są nadzieje na zahamowanie postępu AMD do stadiów zaawansowanych.

Fiksacja transskleralna soczewek wewnątrzgałkowych techniką Yamane (double-needle technique)

Każdy z mikrochirurgów operujących zaćmę spotyka się w codziennej praktyce z pacjentami wymagającymi wszczepienia soczewki wewnątrzgałkowej w sytuacji braku wsparcia tylnej torebki (pierwotnie lub wtórnie). Najczęściej stosowane techniki operacyjne wykorzystują soczewki mocowane do tęczówki przy pomocy klipsów, soczewki do podszycia do twardówki oraz coraz rzadziej stosowane soczewki przedniokomorowe. Wprowadzona przez Shin Yamane w 2017 roku metoda fiksacji soczewki przeztwardówkowo, wydaje się mieć przewagę nad wcześniej stosowanymi rozwiązaniami. Wykorzystuje ona niskotemperaturową diatermię do zabezpieczenia haptenów w obrębie tunelu twardówkowego. Wymienione wyżej, standardowe metody, mogą przyczyniać się do redukcji komórek śródbłonka rogówki, wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, powstawania obwodowych zrostów przedniokomorowych czy, jak w przypadku soczewek podszywanych, do mechanicznego uszkodzenia szwów i przemieszczenia soczewki do komory ciała szklistego. Dodatkową zaletą techniki Yamane jest łatwa dostępność soczewek wewnątrzgałkowych, ponieważ wykorzystuje ona standardowe soczewki trzyczęściowe, które są obecne na większości bloków operacyjnych.

W CX News nr 4/50/2014 opublikowano również: