Mikroskop konfokalny - kliniczne zastosowanie

Autor: Alexander Witkowski

Kategoria: Dermatologia Artykuł opublikowano w CX News nr 4/46/2013

Mikroskopia konfokalna umożliwia obserwację skóry w roz­dzielczości zbliżonej do histologicznej, pozwalając użytkow­nikowi wypełnić lukę między oceną kliniczną / dermosko­pową, a histopatologiczną. Prawidłowe wykorzystanie tej technologii pozwala na znaczny spadek przypadków usu­wania zmian niezłośliwych u pacjentów, i co ważniejsze – na wczesną diagnozę czerniaka.

Umiejętność stosowania mikroskopii konfokalnej (RCM) w roz­poznaniu różnicowym melanocytowych zmian chorobowych nabywa się w praktyce.  Jednak już podstawowe zapoznanie się z metodologią pozwala na jej zastosowanie do rozpozna­wania brodawek łojotokowych, raka podstawnokomórkowe­go i zmian skórnych na obszarach kosmetycznie wrażliwych, w szczególności złośliwych plam soczewicowatych na twarzy.

Zdarza się, że brodawki łojotokowe (seborrheic keratosis, SK) mogą być klinicznie i dermoskopowo trudne do odróżnienia od nowotworów złośliwych, zwłaszcza, gdy są podrażnione i wykazują niejednoznaczne cechy. W przypadku pojawienia się nieregularnego ciemnego zabarwienia, obszarów wielobarwnych oraz atypowych naczyń krwionośnych, należy zawsze zastosować diagnostykę różnicową czerniaka. Gdyby nie było mikroskopii konfokalnej (RCM), normalny tryb po­stępowania przewidywałby biopsję tych szczególnych zmian. Na szczęście już po podstawowym szkoleniu, lekarz może, korzystając z mikroskopu konfokalnego, rozpoznać brak cech zmian melanocytowych oraz obecność cech charakterystycz­nych dla brodawki łojotokowej jak wybrzuszenia naskórka, wgłębienia wypełnione keratyną i jasno zabarwione torbiele rogowaciejące. Wybrzuszenia naskórka, widoczne w przy­padku brodawki na obrazie mikroskopowym, odpowiadają zakrętom w dermoskopii, wgłębienia wypełnione keratyną odpowiadają otworom przypominającym zaskórniki, a jasno zabarwione torbiele rogowaciejące torbielom podobnym do prosaków.

 

Fot. 1. Plama soczewicowata złośliwa (Lentigo Maligna)

 

Drugim najważniejszym zastosowaniem RCM jest diagno­styka różnicowa raka podstawnokomórkowego (BCC). Publi­kacje wykazały, że mikroskopia konfokalna wykazuje prawie 99% skuteczności w rozpoznaniu tego nowotworu. Cechy charakterystyczne BCC w RCM to: guzy wyspowe, obwodowa palisada, ciemne sylwetki, naczynia kanalikowe (od przodu), szczelina wokół guzów wyspowych. Widok guzów wyspo­wych na obrazie mikroskopowym jest prawie identyczny do komórek bazaloidalnych, oglądanych na slajdach barwionych hematoksyliną i eozyną, są to wyraźnie odgraniczone okrągłe lub owalne struktury, które mogą mieć obwodową palisadę. Szczelina w RCM koreluje z przestrzenią cofnięcia wypełnioną mucyną, otaczającą guz wyspowy. Ponieważ przestrzeń jest wypełniona płynną mucyną, współczynnik załamania światła jest bliski zeru, więc rozszczep pojawi się na zdjęciu RCM na czarno. Zapewnia to dokładny obraz, pomagając skupić wzrok lekarza na guzie wyspowym, który będzie dawał silniejszy refleks, dzięki aktywacji melanocytów przez proces powsta­wania guza, zwłaszcza w przypadku barwnikowych BCC. Do­datkowe struktury, które można zobaczyć w BCC, to strumień keratynocytów w górnych warstwach naskórka, a także inten­sywny naciek kolagenu w górnej warstwie skóry właściwej. Mikroskopia konfokalna (RCM) jest stosowana również do śledzenia przebiegu i monitorowania postępów leczenia BCC terapią fotodynamiczną czy Imiquimodem.

Trzecim, najważniejszym zastosowaniem mikroskopii kon­fokalnej RCM, jest rozpoznanie różnicowe zmian skórnych, obecnych na obszarach wrażliwych kosmetycznie. Rozpo­znanie różnicowe zmian barwnikowych na twarzy obejmuje: słoneczne plamy soczewicowate, brodawki łojotokowe, pig­mentacyjne rogowacenie słoneczne i złośliwe plamy socze­wicowate. Dzięki mikroskopii konfokalnej słoneczne plamy soczewicowate można łatwo zidentyfikować, uwidaczniając sznurowate grzbiety siatki z bulwiastymi wybrzuszeniami, które korelują z obrazem typu odcisków palców w dermo­skopii. Złośliwe plamy soczewicowate (lentigo maligna, LM) można zaś łatwo rozpoznać po obecności nietypowych mela­nocytów wokół mieszków włosowych. Ten przerost mieszków włosowych z dużą liczbą pagetoidalnych pleomorficznych komórek jest typowy właśnie dla ZŁOŚLIWYCH plam soczewi­cowatych.

Do szybkiej diagnostyki najlepsze jest ręczne urządzenie Vivascope 3000, które zapewnia łatwe manewrowanie w trud­no dostępnych miejscach, a także jest szczególnie wygodne do zastosowania u pacjentów leżących. Z drugiej strony, przy guzach melanocytowych proponuję zastosowanie większego urządzenia -Vivascope 1500, z funkcją odwzorowania zmiany, aby uniknąć błędnego rozpoznania guzów melanocytowych na skutek braku dokładności operatora używającego urządze­nia ręcznego.

Podsumowując, mikroskopia konfokalna może być już po­strzegana jako jedna z kluczowych procedur w diagnostyce nowotworów skóry. Połączenie informacji klinicznych wraz z dermoskopią i obrazem z mikroskopu konfokalnego do­starcza maksimum potrzebnych informacji pozwalających na przeprowadzenie nieinwazyjnej diagnostyki zmian skórnych, a także jest mostem łączącym z histopatologią. Niezależnie od wygody korzystania z RCM w codziennej praktyce, należy pamiętać, że nauka tej metody wymaga trochę czasu i cier­pliwości. Jak powiedział kiedyś Albert Kligman: „głupiec z na­rzędziem nadal jest głupcem”. Warto jednak poświęcić odpo­wiednią ilość czasu na nauczenie się tej metody diagnostyki, aby móc w pełni korzystać z tej fantastycznej technologii.

 

Fot. 2. Rak podstawnokomórkowy skóry (Basal Cell Carcinoma)

 



Ostatnio opublikowane artykuły w kategorii Dermatologia:

Nowa odsłona medicam 1000

Minęły dwa lata od premiery FotoFinder medicam 1000. Dziś mało kto wyobraża sobie codzienną praktykę dermatologiczną bez kamery wideodermatoskopowej z krystalicznie czystym obrazem. Niewątpliwie kamera medicam 1000 wyznaczyła najwyższy standard jakości, jednakże nadszedł czas na jej rewolucję.

Przyszłość sztucznej inteligencji w diagnostyce raka skóry

Wszyscy mówią o sztucznej inteligencji i choć dla wielu jest to wciąż abstrakcyjna koncepcja, w profilaktyce raka skóry stała się rzeczywistością. Oprogramowania eksperckie dostarczają wyniki oparte na AI (Artificial Intelligence), czyli tzw. sztucznej inteligencji, oferując dodatkowo szereg funkcji analitycznych.

Znaczenie refleksyjnej mikroskopii konfokalnej (RCM) in vivo w diagnostyce dermatologicznej

Refleksyjna mikroskopia konfokalna in vivo (ang. in vivo reflectance confocal microscopy, RCM), to nowoczesna, nieinwazyjna metoda diagnostyki obrazowej. Umożliwia ona wizualizację tkanek z dokładnością porównywalną do badania histologicznego w czasie rzeczywistym. W badaniu skóry możliwe jest zobrazowanie naskórka, warstwy brodawkowatej oraz górnej części warstwy siateczkowatej skóry właściwej, jak również przydatków skóry. Zdjęcia uzyskane metodą RCM, czyli tzw. przekroje optyczne tkanek, odpowiadają horyzontalnym przekrojom poszczególnych warstw skóry na określonej głębokości. Maksymalna głębokość obrazowania wynosi około 200-300 µm, co stanowi pewne ograniczenie w badaniu zmian nowotworowych, w bardziej zaawansowanych stadiach (guzy naciekające) lub zmian hiperkeratotycznych, w których zgrubienie naskórka uniemożliwia wgląd w głębsze warstwy.

Skin Cancer Unit- nowe podejście do diagnostyki i leczenia nowotworów skóry

Śledząc rozwój nauki oraz nowoczesnych technologii dotyczących diagnostyki i leczenia nowotworów skóry, naturalnym zjawiskiem jest tworzenie zespołów wielospecjalistycznych, które będą zajmować się kompleksowo tym wąskim, lecz wymagającym obszarem terapeutycznym. Zauważając potrzebę leczenia danego typu nowotworu w jednym ośrodku, począwszy od rozpoznania choroby, poprzez kompleksowe leczenie, a w ostateczności do objęcia pacjenta także opieką paliatywną, w Dolnośląskim Centrum Onkologii (DCO) powstał Skin Cancer Unit (SCU), oddział zajmujący się diagnostyką i leczeniem między innymi nowotworów skóry.