Nie wszystko złoto co się świeci

Autor: Przemysław Piątek

Kategoria: Urologia Artykuł opublikowano w CX News nr 3/45/2013

Od wielu lat „złotym standardem” w terapii łagodnego rozrostu prostaty są TURP (transurethral resection of the prostate) oraz inwazyjna, otwarta prostatektomia. Metody te wiążą się nieodłącznie z niepomijalną liczbą powikłań i pooperacyjnych dolegliwości dla pacjenta. Częstotliwość występowania powikłań rośnie w obydwóch przypadkach wraz z rozmiarem prostaty. Z tego powodu rozpoczęto poszukiwania małoinwazyjnych alternatyw tych metod, które mogły by zagwarantować jak najniższy procent komplikacji pozabiegowych. Procedury laserowej terapii BPH zyskują na świecie i w Polsce coraz szersze poparcie, powoli wypierając metody tradycyjne.

 

Obecnie na rynku dostępne są cztery rodzaje laserów stosowanych przy zabiegach BPH (benign prostatic hyperplasi), generujące promieniowanie laserowe o długości zależnej od źródła. Są to lasery o źródłach stałych: holmowe (Ho:YAG), thulowe (Tm:YAG – drugiej generacji – ze źródłem promieniowania kryształami thulmu), KTP/HPS oraz diodowe. właszcza te ostatnie przez wzgląd na niską cenę zakupu cieszą się w Polsce rosnącą popularnością. Czy dokonując wyboru nie powinniśmy jednak poważnie rozważyć droższej
konkurencji?


Przyjrzyjmy się zatem najważniejszej kwestii, z punktu widzenia medycznego, interakcji poszczególnych długości fal promieniowania z tkanką. Promieniowanie skierowane a tkankę podlega trzem zjawiskom: rozproszenia, odbicia oraz absorpcji. W laserowej terapii łagodnego przerostu prostaty najistotniejsza jest absorpcja w wodzie oraz hemoglobinie. Przez nią następuje wzrost temperatury, a w konsekwencji koagulacja, waporyzacja oraz karbonizacja. Aby określić sposób oddziaływania danego promieniowania musimy znać długość generowanej fali oraz rodzaj tkanki poddanej oddziaływaniu. Badając wpływ światła laserowego na tkankę możemy zauważyć, iż wzrost temperatury powyżej punktu denaturyzacji białka, ale poniżej punktu wrzenia spowoduje koagulację (martwicę tkanek). Dalszy wzrost temperatury i przekroczenie punktu wrzenia doprowadzi do waporyzacji. W praktyce oba te zjawiska występują równolegle – wierzchnia warstwa tkanki ulega waporyzacji, spodnia koagulacji. W przypadku wysokiego stopnia absorpcji promieniowania strefa wpływu ciepła w tkance jest powierzchowna. Jedynie niewielka część energii powoduje koagulację tkanki. Dokładnie odwrotna sytuacja przedstawia się w przypadku niskiego stopnia absorpcji – następuje głęboka koagulacja tkanki. Konkretną głębokość koagulacji dla długości fali emitowanej przez laser, można odczytać z wykresu [1]. Widać zatem, iż objętość ogrzanej tkanki jest bezpośrednio związana z głębokością penetracji promieniowania laserowego, a ta z kolei zależy od długości emitowanej fali. Wracając do konkretnych rozwiązań, możemy zauważyć, że w przypadku laserów holmowych i thulowych głębokość penetracji zamyka się poniżej 0.5 mm. W przypadku lasera KTP jest to już około 1 mm. Natomiast lasery diodowe o długości fali 980 nm to wg badań nawet 10 mm! [1][2]

 

Porównując dostępne dane na temat komplikacji pooperacyjnych (zwłaszcza tych późnych - objawiających się po ponad 12 miesiącach od zabiegu) wyraźnie widać, gdzie lasery diodowe niekorzystnie odstają od pozostałych:
- 20% pacjentów wymaga ponownego założenia cewnika,
- u 30-38% pacjentów konieczność kolejnej procedury,
- ponad 10% pacjentów cierpi na utrzymującą się inkontynencję,
- u 15% pacjentów wykryto zwężenie szyi pęcherza.


Powodem znacznie zwiększonej liczby późnych komplikacji po zabiegach laserem diodowym jest głęboka koagulacja tkanek. Konieczność przeprowadzania kolejnych procedur wiąże się m.in. z odrywaniem się wielu warstw martwych tkanek powstałych podczas zabiegu i blokowaniem światła cewki moczowej. Bardziej szczegółowe informacje oraz dokładne statystyki można znaleźć w badaniach klinicznych
podanych w źródłach.

 2
 

Reasumując zebrane dane, przy obecnych konstrukcjach laserów, zakup i użytkowanie lasera diodowego (980 nm) może być obarczone wysokim ryzykiem późnych komplikacji pooperacyjnych. Najlepiej zbadanym laserem używanym przy zabiegach BPH jest laser holmowy. Ho:LEP wiąże się z niskim wskaźnikiem komplikacji pozabiegowych. Wysoka w powszechnym mniemaniu krzywa nauki tej techniki, w rzeczywistości sprowadza się do przeprowadzenia około 20 zabiegów. Jest to wartość porównywalna z konkurencyjnymi metodami. Wysoką skuteczność przy niskim wskaźniku komplikacji daje również także zbliżona technika wapoenukleacji (Tm:VEP) przy użyciu lasera thulowego.

 

Bibliografia:

[1] - „Laser Treatment of Benign Prostatic Obstruction: Basics and Physical Differences” Thorsten Bach, Rolf Muschter, Roland Sroka, Stavros Gravas, Andreas Skolarikos, Thomas R.W. Herrmann, Thomas Bayer, Thomas Knoll, Claude-Cle ´ment Abboui, Guenter Janetschek, Alexander Bachmann, Jens J. Rassweiler.

[2] - “Complications of laser prostatectomy: a review of recent data” Malte Rieken, Nicole Ebinger Mundorff, Gernot Bonkat Stephen Wyler, Alexander Bachmann

[3] - “Prospective single-centre comparison of 120-W diode-pumped solid-state high-intensity system laser vaporization of the prostate and 200-W high-intensive diode-laser ablation of the prostate for treating benign prostatic hyperplasia” Robin Ruszat, Michael Seitz, Stephen F. Wyler, Georg Müller, Malte Rieken, Gernot Bonkat, Thomas C. Gasser, Oliver Reich and Alexander Bachmann 

 



Ostatnio opublikowane artykuły w kategorii Urologia:

Prostota jako szczyt wyrafinowania system irygacji do zabiegów URS – Peditrol

Każdy urolog, który miał do czynienia z zabiegami endoskopowego kruszenia złogów, wie jak ważna dla dobrej widoczności pola operacyjnego jest irygacja. Jej znaczenie wzrasta podczas zabiegów giętkiej ureterorenoskopii. Jest to związane zazwyczaj z mniejszą średnicą endoskopu, cieńszymi i dłuższymi kanałami irygacyjnymi, współdzielonymi z różnymi narzędziami oraz zagięciem końcówki endoskopu podczas pracy. 

Rewolucja w ureterorenoskopii

W przeszłości znacznym problemem dla lekarzy zajmujących się operacyjnym leczeniem kamicy nerkowej, były złogi zlokalizowane w górnej części układu moczowego – w nerkach. „Kamienie” znajdujące się w pęcherzu, moczowodzie, a nawet w górnej części nerki, dla niektórych operatorów były osiągalne przy użyciu sztywnego ureterorenoskopu. Natomiast te znajdujące się w dolnej i środkowej części nerki oraz te, które przemieściły się tam z różnych powodów w trakcie zabiegu – poprzez budowę tego narządu – były niedostępne. Lekarzowi pozostawało skierowanie pacjenta na inwazyjną operację otwartą/laparoskopową, mniej inwazyjny zabieg PCNL (przezskórnej nefrolitotrypsji) lub nieinwazyjny ESWL (zewnątrzustrojowa litotrypsja falą uderzeniową). 

ED1000 - nowoczesna terapia zaburzeń erekcji falą uderzeniową

Już od pewnego czasu w Polsce, w prywatnych klinikach, dostępna jest nowoczesna terapia zaburzeń erekcji falą uderzeniową. Jest ona niezwykle skuteczna w przypadku pacjentów z problemami o podłożu naczyniowym. Metoda ta polega na umieszczeniu tkanek pacjenta w ognisku terapeutycznej fali uderzeniowej i wystawieniu ich przez to na działanie sił ścinających. Skutkiem takiego działania jest przyspieszenie naturalnego procesu rewaskularyzacji tkanek. Powstające naczynia przejmują funkcjonalność tych niedrożnych, a pacjent może powrócić do młodzieńczej sprawności.