Nowoczesna fotostymulacja siatkówki nanosekundowym laserem 2RT™

Autor: dr hab. n. med. Anna Święch-Zubilewicz

Kategoria: Okulistyka Artykuł opublikowano w CX News nr 1/59/2017

Fotokoagulacja laserowa jest powszechnie stosowaną terapią w leczeniu takich schorzeń jak: proliferacyjna retinopatia cukrzycowa, cukrzycowy obrzęk plamki czy chorioretinopatia surowicza. Zwykle wykorzystuje się w tym celu laser argonowy o stałej długości fali 514 nm lub Nd:YAG, podwójnej częstotliwości i długości 532 nm. Stosowanie tego typu laserów fotokoagulujących wiąże się z generowaniem znacznego stopnia efektu termicznego, obejmującego tkanki otaczające miejsce ogniskowania wiązki lasera. Większość energii laserowej absorbowanej przez melaninę, obecną w komórkach nabłonka barwnikowego siatkówki RPE (retinal pigment epithelium), przekształcana jest w ciepło. Zjawisko to prowadzi do uszkodzenia komórek RPE, a w konsekwencji do zmian w obrębie warstwy fotoreceptorów. Są to zmiany nieodwracalne i wiążą się z lokalnym ubytkiem funkcji siatkówki, co można obserwować np. w badaniu mikroperymetrycznym. 

Wykazano, że w przypadku takich zmian patologicznych, dotyczących siatkówki, jak zwyrodnienie siatkówki związane z wiekiem AMD (age-related macular degeneration), retinopatia cukrzycowa, cukrzycowy obrzęk plamki czy chorioretinopatia surowicza, dochodzi do zaburzonego transportu produktów przemiany materii przez błonę Brucha, która stanowi pewną barierę pomiędzy komórkami RPE a warstwą naczyniówki. 

Laser nanosekundowy 2RT™ został wprowadzony w Australii przez firmę Ellex. Od kilku lat jest dostępny w Europie, pierwszym ośrodkiem był Amsterdam. Obecnie terapia laserem 2RT™ jest dostępna w całej Europie, w tym od 2015 roku także w Polsce. Laser 2RT™ charakteryzuje się taką samą długością fali jak laser konwencjonalny, ale znacznie krótszym czasem impulsu (3 ns versus 100 ms w laserze konwencjonalnym), co powoduje niemal zniesienie efektu termicznego w obszarze otaczających komórek. Energia generowana podczas impulsu lasera 2RT™ jest 1000 razy mniejsza w porównaniu z tradycyjnym laserem termicznym, natomiast czas trwania tego impulsu jest 33 000 000 razy krótszy. 

Zaletą laserowej stymulacji siatkówki przy pomocy lasera nanosekundowego 2RT™ jest jej bezpieczeństwo, ponieważ w przypadku tej metody nie dochodzi do fotodestrukcji laserowanych miejsc. Skutkiem działania lasera 2RT™ jest pobudzenie syntezy metaloproteinaz macierzy MMP (matrix metalloproteinases) w komórkach nabłonka barwnikowego siatkówki, co ma związek ze wzmożoną proliferacją tych komórek. Wzrost stężenia powyższych enzymów przyczynia się do eliminacji produktów przemiany materii, układających się w formie druzów na błonie Brucha (fot.1). Ponadto dochodzi do aktywacji dróg transportu metabolitów poprzez błonę Brucha. 

Przewagą nowego, 3-nanosekundowego lasera nad laserami tradycyjnymi jest zastosowanie niezwykle krótkiego pulsu laserowego, niegenerującego termicznego uszkodzenia otaczających tkanek. W związku z tym zminimalizowane jest ryzyko uszkodzenia sąsiadujących fotoreceptorów. To oznacza, że laser nanosekundowy może być bezpiecznie stosowany nawet w centralnym obszarze plamki, nie powodując uszkodzenia siatkówki. 

Bezpośrednio po wykonanym zabiegu laserem 2RT™ impulsy laserowe nie są widoczne na siatkówce ani na zdjęciu kolorowym, ani w podczerwieni ani w autofluorescencji. Po kilku miesiącach mogą być wykrywalne w podczerwieni lub autofluorescencji. W badaniu OCT mogą być one widoczne jako nieznacznego stopnia wzmożenie sygnału na poziomie RPE, co odpowiada miejscom widocznym w autofluorescencji. Nie obserwuje się żadnych uszkodzeń w warstwie fotoreceptorów i w wewnętrznych warstwach siatkówki. U żadnego z leczonych chorych nie wystąpiła neowaskularyzacja naczyniówkowa. W wielu przypadkach, po wykonanym zabiegu laserem 2RT™ obserwuje się zmniejszenie liczby druzów w oku towarzyszącym. 

Zwyrodnienie siatkówki związane z wiekiem AMD stanowi najczęstszą przyczynę upośledzenia widzenia centralnego u osób powyżej 55 roku życia. Problem ten dotyczy coraz większej liczby chorych na całym świecie, jednakże w szczególnym stopniu jest on nasilony w populacji mieszkańców krajów wysoko rozwiniętych, w tym także w Polsce. Szacuje się, że co roku na świecie diagnozowanych jest około 500 000 nowych przypadków wysiękowej postaci AMD. Światowa Organizacja Zdrowia WHO podaje, że wysiękową postać AMD spotykamy u 3 milionów osób, co stanowi 50% wszystkich przypadków centralnej praktycznej ślepoty w krajach wysoko rozwiniętych. Natomiast w 2020 roku przewiduje się, że liczba chorych na wysiękową postać AMD wzrośnie dwukrotnie. Patologia tej choroby nie jest do końca poznana, brak jest specyficznych biomarkerów w celu wczesnego wykrycia AMD, przejścia formy suchej AMD w formę wysiękową, odpowiedzi na terapię. Wyróżnia się dwie postaci AMD: postać suchą i wysiękową. Postać sucha, dotycząca ok. 90% chorych, charakteryzuje się powolnym przebiegiem i stopniowym upośledzeniem centralnego widzenia. W badaniu biomikroskopowym dna oka u chorych z suchą postacią AMD stwierdza się zaburzenia na poziomie nabłonka barwnikowego RPE w formie hypo – lub/i hyperpigmentacji, różnego rodzaju druzy (miękkie, twarde i mieszane). Druzy składają się z produktów przemiany materii, które nie są transportowane przez pogrubiałą błonę Brucha i w związku z tym gromadzą się pod siatkówką sensoryczną. 
 
Druzy 

Obecność zlewających się druzów miękkich stanowi istotne ryzyko rozwoju wysiękowej postaci AMD i wymaga regularnego monitorowania chorego. Rzadsza postać AMD, tzw. forma wysiękowa, spotykana jest u ok. 10% chorych z AMD. W tej postaci dochodzi do nagłego, szybko postępującego i znaczącego ubytku widzenia. Wysiękowa forma AMD od kilkunastu lat jest skutecznie leczona za pomocą doszklistkowych iniekcji inhibitorów VEGF. Jednakże nie znano żadnej metody terapeutycznej, która wykazywałaby skuteczność w leczeniu suchej postaci AMD, charakteryzującej się obecnością druzów. Wprowadzenie w ostatnich latach lasera nanosekundowego 2RT™ celem terapii u tych chorych stanowi niewątpliwy przełom. 

Terapia laserem 2RT™ jest zabiegiem polecanym u chorych z suchą postacią zwyrodnienia siatkówki, związanego z wiekiem AMD. Kwalifikowani są chorzy w początkowym stadium schorzenia, charakteryzującym się obecnością druzów o średnicy powyżej 125 μm z towarzyszącymi zaburzeniami w obrębie warstwy nabłonka barwnikowego siatkówki RPE w centralnej strefie plamki, obejmującej obszar średnicy 6000 mikronów. Zabieg wykonywany jest ambulatoryjnie, wymaga jedynie rozszerzenia źrenicy i umieszczenia soczewki nagałkowej. Jest to zabieg zupełnie bezbolesny, bardzo dobrze tolerowany przez pacjenta. Moc użytej wiązki lasera dostosowywana jest indywidualnie do każdego chorego. Laser 2RT™ nie powinien być stosowany u chorych z nieprzejrzystymi ośrodkami, takimi jak istotna zaćma, czy znacznego stopnia zmętnieniem w ciele szklistym (pokrwotoczne, pozapalne), ponieważ w tych przypadkach niemożliwe jest dokładne zogniskowanie lasera na siatkówce. Laser 2RT™ nie jest polecany u chorych z zaawansowaną jaskrą, aktywnym stanem zapalnym, w przypadku wystąpienia dużego druzenoidalnego uniesienia nabłonka barwnikowego (>1000 mm) czy zaawansowanych stadiów AMD, takich jak zanik geograficzny lub neowaskularyzacja naczyniówkowa. Każdy pacjent kwalifikowany do zabiegu powinien mieć wykonane badanie OCT oraz mikroperymetrię. 

Zabieg jest bezbolesny, w zależności od uzyskanego efektu może być powtarzany po 6-9 miesiącach. Pierwsze zauważalne zmiany widoczne są już po 3 do 6 miesiącach od zabiegu. Im na wcześniejszym etapie rozwoju AMD zastosowany zostanie laser 2RT™, tym bardziej zauważalną poprawę widzenia przynosi terapia, do cofnięcia zmian włącznie. Po wykonanym zabiegu należy zgłosić się na wizytę kontrolną po 3 miesiącach, a następnie po 6 miesiącach od wykonania zabiegu. 

W marcu 2017 roku odbyła się w Amsterdamie konferencja, prowadzona przez prof. Johna Marshalla z Wielkiej Brytanii, na której obecni byli użytkownicy lasera 2RT™ z całej Europy. Przedstawiano kliniczne przypadki zastosowania lasera. W przeważającej większości pacjenci kwalifikowani do tego typu terapii prezentowali wczesne stadia suchej postaci AMD, cukrzycowy obrzęk plamki czy chorioretinopatię surowiczą. Prezentowano także wyniki zastosowania lasera 2RT™ jako terapii wspomagającej iniekcje doszklistkowe anty-VEGF u chorych z wysiękową postacią AMD. Dotyczyło to chorych, u których terapia anty-VEGF nie wykazywała dużej skuteczności, zwłaszcza w przypadku występowania uniesień warstwy RP. Wymiana doświadczeń, dyskusja nad omawianymi przypadkami klinicznego zastosowania 2RT™ była bardzo cennym doświadczeniem dla wszystkich uczestników. Wraz z rozwojem tej nowej metody terapeutycznej rośnie każdego roku liczba leczonych chorych. Wszyscy stosujący laser 2RT™ są zgodni, że jest to metoda bezpieczna i skuteczna u dobrze zakwalifikowanych pacjentów, zwłaszcza w początkowych stadiach suchej postaci AMD. 

W naszym Ośrodku stosujemy terapię laserem 2RT™ od kilku miesięcy, kwalifikujemy do niej przede wszystkim chorych z suchą postacią AMD. Niezwykle ważna jest dokładna i sumienna informacja dotycząca terapii laserem 2RT™ adresowana do pacjenta oraz poinformowanie go, że głównym skutkiem działania tego lasera jest spowolnienie procesów degeneracyjnych zachodzących w siatkówce wraz z wiekiem, dążące do uzyskania stanu stabilizacji.



Ostatnio opublikowane artykuły w kategorii Okulistyka:

Nawigowana terapia laserowa z zastosowaniem systemu Navilas® 577s

Navilas® jest cyfrowym systemem przeznaczonym do nawigowanej laseroterapii siatkówki w oparciu o obraz dna oka. Laser w połączeniu z funduskamerą obrazuje zmiany chorobowe w plamce i na obwodzie siatkówki w czasie rzeczywistym.

Laser nanosekundowy 2RT™ w terapii AMD. Nowe kryterium kwalifikacji

Od około 3 lat dostępny jest na polskim rynku medycznym nanosekundowy laser 532 nm, przeznaczony i zarejestrowany do terapii odmładzającej siatkówkę (retinal rejuvenation therapy; w skrócie 2RT™), u pacjentów ze średniozaawansowanymi stadiami zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (age related macular degenaeration – AMD). To pierwsza i jak dotąd jedyna metoda wykorzystywana do terapii schorzenia w tym stadium zaawansowania. Zabieg laserem 2RT™ to terapia, wokół której toczy się dyskusja co do jej skuteczności, a jednocześnie i przede wszystkim terapia, z którą wiązane są nadzieje na zahamowanie postępu AMD do stadiów zaawansowanych.

Fiksacja transskleralna soczewek wewnątrzgałkowych techniką Yamane (double-needle technique)

Każdy z mikrochirurgów operujących zaćmę spotyka się w codziennej praktyce z pacjentami wymagającymi wszczepienia soczewki wewnątrzgałkowej w sytuacji braku wsparcia tylnej torebki (pierwotnie lub wtórnie). Najczęściej stosowane techniki operacyjne wykorzystują soczewki mocowane do tęczówki przy pomocy klipsów, soczewki do podszycia do twardówki oraz coraz rzadziej stosowane soczewki przedniokomorowe. Wprowadzona przez Shin Yamane w 2017 roku metoda fiksacji soczewki przeztwardówkowo, wydaje się mieć przewagę nad wcześniej stosowanymi rozwiązaniami. Wykorzystuje ona niskotemperaturową diatermię do zabezpieczenia haptenów w obrębie tunelu twardówkowego. Wymienione wyżej, standardowe metody, mogą przyczyniać się do redukcji komórek śródbłonka rogówki, wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, powstawania obwodowych zrostów przedniokomorowych czy, jak w przypadku soczewek podszywanych, do mechanicznego uszkodzenia szwów i przemieszczenia soczewki do komory ciała szklistego. Dodatkową zaletą techniki Yamane jest łatwa dostępność soczewek wewnątrzgałkowych, ponieważ wykorzystuje ona standardowe soczewki trzyczęściowe, które są obecne na większości bloków operacyjnych.