Nowoczesna fotostymulacja siatkówki nanosekundowym laserem 2RT™

Autor: dr hab. n. med. Anna Święch-Zubilewicz

Kategoria: Okulistyka Artykuł opublikowano w CX News nr 1/59/2017

Fotokoagulacja laserowa jest powszechnie stosowaną terapią w leczeniu takich schorzeń jak: proliferacyjna retinopatia cukrzycowa, cukrzycowy obrzęk plamki czy chorioretinopatia surowicza. Zwykle wykorzystuje się w tym celu laser argonowy o stałej długości fali 514 nm lub Nd:YAG, podwójnej częstotliwości i długości 532 nm. Stosowanie tego typu laserów fotokoagulujących wiąże się z generowaniem znacznego stopnia efektu termicznego, obejmującego tkanki otaczające miejsce ogniskowania wiązki lasera. Większość energii laserowej absorbowanej przez melaninę, obecną w komórkach nabłonka barwnikowego siatkówki RPE (retinal pigment epithelium), przekształcana jest w ciepło. Zjawisko to prowadzi do uszkodzenia komórek RPE, a w konsekwencji do zmian w obrębie warstwy fotoreceptorów. Są to zmiany nieodwracalne i wiążą się z lokalnym ubytkiem funkcji siatkówki, co można obserwować np. w badaniu mikroperymetrycznym. 

Wykazano, że w przypadku takich zmian patologicznych, dotyczących siatkówki, jak zwyrodnienie siatkówki związane z wiekiem AMD (age-related macular degeneration), retinopatia cukrzycowa, cukrzycowy obrzęk plamki czy chorioretinopatia surowicza, dochodzi do zaburzonego transportu produktów przemiany materii przez błonę Brucha, która stanowi pewną barierę pomiędzy komórkami RPE a warstwą naczyniówki. 

Laser nanosekundowy 2RT™ został wprowadzony w Australii przez firmę Ellex. Od kilku lat jest dostępny w Europie, pierwszym ośrodkiem był Amsterdam. Obecnie terapia laserem 2RT™ jest dostępna w całej Europie, w tym od 2015 roku także w Polsce. Laser 2RT™ charakteryzuje się taką samą długością fali jak laser konwencjonalny, ale znacznie krótszym czasem impulsu (3 ns versus 100 ms w laserze konwencjonalnym), co powoduje niemal zniesienie efektu termicznego w obszarze otaczających komórek. Energia generowana podczas impulsu lasera 2RT™ jest 1000 razy mniejsza w porównaniu z tradycyjnym laserem termicznym, natomiast czas trwania tego impulsu jest 33 000 000 razy krótszy. 

Zaletą laserowej stymulacji siatkówki przy pomocy lasera nanosekundowego 2RT™ jest jej bezpieczeństwo, ponieważ w przypadku tej metody nie dochodzi do fotodestrukcji laserowanych miejsc. Skutkiem działania lasera 2RT™ jest pobudzenie syntezy metaloproteinaz macierzy MMP (matrix metalloproteinases) w komórkach nabłonka barwnikowego siatkówki, co ma związek ze wzmożoną proliferacją tych komórek. Wzrost stężenia powyższych enzymów przyczynia się do eliminacji produktów przemiany materii, układających się w formie druzów na błonie Brucha (fot.1). Ponadto dochodzi do aktywacji dróg transportu metabolitów poprzez błonę Brucha. 

Przewagą nowego, 3-nanosekundowego lasera nad laserami tradycyjnymi jest zastosowanie niezwykle krótkiego pulsu laserowego, niegenerującego termicznego uszkodzenia otaczających tkanek. W związku z tym zminimalizowane jest ryzyko uszkodzenia sąsiadujących fotoreceptorów. To oznacza, że laser nanosekundowy może być bezpiecznie stosowany nawet w centralnym obszarze plamki, nie powodując uszkodzenia siatkówki. 

Bezpośrednio po wykonanym zabiegu laserem 2RT™ impulsy laserowe nie są widoczne na siatkówce ani na zdjęciu kolorowym, ani w podczerwieni ani w autofluorescencji. Po kilku miesiącach mogą być wykrywalne w podczerwieni lub autofluorescencji. W badaniu OCT mogą być one widoczne jako nieznacznego stopnia wzmożenie sygnału na poziomie RPE, co odpowiada miejscom widocznym w autofluorescencji. Nie obserwuje się żadnych uszkodzeń w warstwie fotoreceptorów i w wewnętrznych warstwach siatkówki. U żadnego z leczonych chorych nie wystąpiła neowaskularyzacja naczyniówkowa. W wielu przypadkach, po wykonanym zabiegu laserem 2RT™ obserwuje się zmniejszenie liczby druzów w oku towarzyszącym. 

Zwyrodnienie siatkówki związane z wiekiem AMD stanowi najczęstszą przyczynę upośledzenia widzenia centralnego u osób powyżej 55 roku życia. Problem ten dotyczy coraz większej liczby chorych na całym świecie, jednakże w szczególnym stopniu jest on nasilony w populacji mieszkańców krajów wysoko rozwiniętych, w tym także w Polsce. Szacuje się, że co roku na świecie diagnozowanych jest około 500 000 nowych przypadków wysiękowej postaci AMD. Światowa Organizacja Zdrowia WHO podaje, że wysiękową postać AMD spotykamy u 3 milionów osób, co stanowi 50% wszystkich przypadków centralnej praktycznej ślepoty w krajach wysoko rozwiniętych. Natomiast w 2020 roku przewiduje się, że liczba chorych na wysiękową postać AMD wzrośnie dwukrotnie. Patologia tej choroby nie jest do końca poznana, brak jest specyficznych biomarkerów w celu wczesnego wykrycia AMD, przejścia formy suchej AMD w formę wysiękową, odpowiedzi na terapię. Wyróżnia się dwie postaci AMD: postać suchą i wysiękową. Postać sucha, dotycząca ok. 90% chorych, charakteryzuje się powolnym przebiegiem i stopniowym upośledzeniem centralnego widzenia. W badaniu biomikroskopowym dna oka u chorych z suchą postacią AMD stwierdza się zaburzenia na poziomie nabłonka barwnikowego RPE w formie hypo – lub/i hyperpigmentacji, różnego rodzaju druzy (miękkie, twarde i mieszane). Druzy składają się z produktów przemiany materii, które nie są transportowane przez pogrubiałą błonę Brucha i w związku z tym gromadzą się pod siatkówką sensoryczną. 
 
Druzy 

Obecność zlewających się druzów miękkich stanowi istotne ryzyko rozwoju wysiękowej postaci AMD i wymaga regularnego monitorowania chorego. Rzadsza postać AMD, tzw. forma wysiękowa, spotykana jest u ok. 10% chorych z AMD. W tej postaci dochodzi do nagłego, szybko postępującego i znaczącego ubytku widzenia. Wysiękowa forma AMD od kilkunastu lat jest skutecznie leczona za pomocą doszklistkowych iniekcji inhibitorów VEGF. Jednakże nie znano żadnej metody terapeutycznej, która wykazywałaby skuteczność w leczeniu suchej postaci AMD, charakteryzującej się obecnością druzów. Wprowadzenie w ostatnich latach lasera nanosekundowego 2RT™ celem terapii u tych chorych stanowi niewątpliwy przełom. 

Terapia laserem 2RT™ jest zabiegiem polecanym u chorych z suchą postacią zwyrodnienia siatkówki, związanego z wiekiem AMD. Kwalifikowani są chorzy w początkowym stadium schorzenia, charakteryzującym się obecnością druzów o średnicy powyżej 125 μm z towarzyszącymi zaburzeniami w obrębie warstwy nabłonka barwnikowego siatkówki RPE w centralnej strefie plamki, obejmującej obszar średnicy 6000 mikronów. Zabieg wykonywany jest ambulatoryjnie, wymaga jedynie rozszerzenia źrenicy i umieszczenia soczewki nagałkowej. Jest to zabieg zupełnie bezbolesny, bardzo dobrze tolerowany przez pacjenta. Moc użytej wiązki lasera dostosowywana jest indywidualnie do każdego chorego. Laser 2RT™ nie powinien być stosowany u chorych z nieprzejrzystymi ośrodkami, takimi jak istotna zaćma, czy znacznego stopnia zmętnieniem w ciele szklistym (pokrwotoczne, pozapalne), ponieważ w tych przypadkach niemożliwe jest dokładne zogniskowanie lasera na siatkówce. Laser 2RT™ nie jest polecany u chorych z zaawansowaną jaskrą, aktywnym stanem zapalnym, w przypadku wystąpienia dużego druzenoidalnego uniesienia nabłonka barwnikowego (>1000 mm) czy zaawansowanych stadiów AMD, takich jak zanik geograficzny lub neowaskularyzacja naczyniówkowa. Każdy pacjent kwalifikowany do zabiegu powinien mieć wykonane badanie OCT oraz mikroperymetrię. 

Zabieg jest bezbolesny, w zależności od uzyskanego efektu może być powtarzany po 6-9 miesiącach. Pierwsze zauważalne zmiany widoczne są już po 3 do 6 miesiącach od zabiegu. Im na wcześniejszym etapie rozwoju AMD zastosowany zostanie laser 2RT™, tym bardziej zauważalną poprawę widzenia przynosi terapia, do cofnięcia zmian włącznie. Po wykonanym zabiegu należy zgłosić się na wizytę kontrolną po 3 miesiącach, a następnie po 6 miesiącach od wykonania zabiegu. 

W marcu 2017 roku odbyła się w Amsterdamie konferencja, prowadzona przez prof. Johna Marshalla z Wielkiej Brytanii, na której obecni byli użytkownicy lasera 2RT™ z całej Europy. Przedstawiano kliniczne przypadki zastosowania lasera. W przeważającej większości pacjenci kwalifikowani do tego typu terapii prezentowali wczesne stadia suchej postaci AMD, cukrzycowy obrzęk plamki czy chorioretinopatię surowiczą. Prezentowano także wyniki zastosowania lasera 2RT™ jako terapii wspomagającej iniekcje doszklistkowe anty-VEGF u chorych z wysiękową postacią AMD. Dotyczyło to chorych, u których terapia anty-VEGF nie wykazywała dużej skuteczności, zwłaszcza w przypadku występowania uniesień warstwy RP. Wymiana doświadczeń, dyskusja nad omawianymi przypadkami klinicznego zastosowania 2RT™ była bardzo cennym doświadczeniem dla wszystkich uczestników. Wraz z rozwojem tej nowej metody terapeutycznej rośnie każdego roku liczba leczonych chorych. Wszyscy stosujący laser 2RT™ są zgodni, że jest to metoda bezpieczna i skuteczna u dobrze zakwalifikowanych pacjentów, zwłaszcza w początkowych stadiach suchej postaci AMD. 

W naszym Ośrodku stosujemy terapię laserem 2RT™ od kilku miesięcy, kwalifikujemy do niej przede wszystkim chorych z suchą postacią AMD. Niezwykle ważna jest dokładna i sumienna informacja dotycząca terapii laserem 2RT™ adresowana do pacjenta oraz poinformowanie go, że głównym skutkiem działania tego lasera jest spowolnienie procesów degeneracyjnych zachodzących w siatkówce wraz z wiekiem, dążące do uzyskania stanu stabilizacji.



Ostatnio opublikowane artykuły w kategorii Okulistyka:

Nawigowana terapia laserowa przy użyciu Navilas® 577s

Navilas® 577s jest pierwszym, w pełni cyfrowym laserem stworzonym do nawigowanej terapii plamki i obwodu. To nowoczesne urządzenie służy obrazowaniu zmian chorobowych siatkówki, planowaniu terapii laserowej w oparciu o uzyskane wyniki oraz aplikacji lasera w precyzyjnie wybranym obszarze.

Tu nie ma miejsca na kompromis - premiera lasera Tango Reflex™

Tworząc profil swojej działalności warto zadać sobie pytanie, czy aby nie patrzymy zbyt wąsko, lub przeciwnie – zbyt szeroko na plan jej rozwoju? Trudno podjąć decyzję o wyborze konkretnego obszaru specjalizacji podczas, gdy współczesna technologia oferuje tak wiele możliwości. Jednak kompleksowość usług medycznych nie zawsze idzie w parze z wygodą i bezpieczeństwem. Optymalnym podejściem w niemal każdej sytuacji okazuje się znalezienie tzw. złotego środka. Wiąże się to jednak z pójściem na pewnego rodzaju kompromis

Badanie refrakcji w mgnieniu oka Plusoptix A16

Badania refrakcji u najmłodszych dzieci z pewnością nie należą do najłatwiejszych. Maluchy często reagują strachem na przymusowe zakrapianie oczu i na bezpośredni kontakt z urządzeniem pomiarowym. Całość badania z ich perspektywy może wydawać się traumatycznym przeżyciem.

Kopciuszek wśród operacji MIGS

Czy w dobie intensywnego rozwoju technik chirurgii jaskry minimalnie inwazyjnej (ang. MIGS – Minimally Invasive Glaucoma Surgery) jest jeszcze miejsce dla metod cyklodestrukcyjnych? Mnogość procedur operacyjnych podkreśla brak uniwersalnej metody ukierunkowanej na chorych z jaskrą. Zdecydowana większość z nich opiera się na mechanizmie wzrostu odpływu cieczy wodnistej. Wiodącą wśród technik MIGS zmniejszającą produkcję cieczy wodnistej jest endoskopowa cyklofotokoagulacja (ang. ECP – Endoscopic cyclophotocoagulation). Czynnikami, które pozwalają na włączenie ECP w poczet zabiegów MIGS są niewielkie cięcie, krótki czas operacji, zredukowany okres rekonwalescencji pooperacyjnej, bezpieczeństwo związane z ochroną spojówki i tkanek sąsiednich, a także możliwość wykonania jednoczesnego usunięcia zaćmy. Zaletą jest możliwość powtarzania lub wykonanie innego zabiegu przeciwjaskrowego w późniejszym terminie, np. operacji przetokowej lub implantacji wszczepu drenującego.

HFDS – alternatywna metoda leczenia operacyjnego jaskry

Leczenie JPOK jest jasne i proste jedynie w podręcznikach. W praktyce jest to proces żmudny i często niewystarczająco efektywny by powstrzymać postęp choroby. Problem dotyczy zarówno leczenia zachowawczego, jak i chirurgicznego. Bywa, że pacjent jest operowany kilkukrotnie i stosowane są różne typy zabiegów.