Perspektywy rozwoju ESWL
Autor: lek. Piotr Dykczyński
Kategoria: Urologia Artykuł opublikowano w CX News nr 2/21/2007
Tag:Era praktycznego zastosowania litotrypsji złogów moczowych falą uderzeniową generowaną pozaustrojowo (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy- ESWL) rozpoczęła się w lutym 1980 roku w Klinice Urologii Szpitala Uniwersyteckiego Grosshadern w Monachium pod kierownictwem profesora Chaussy przy użyciu lithotryptora HM3 firmy Dornier.
Był to jeden z wielu przełomowych momentów w urologii, jakie nastąpiły w latach 80- tych poprzedniego wieku i na trwałe zmieniły algorytmy postępowania urologów na całym świecie. Od tego czasu skonstruowano wiele typów tych urządzeń, przy pomocy, których leczono z powodzeniem miliony chorych w najdalszych i najbardziej egzotycznych zakątkach naszego globu. Stopniowo rozszerzano listę wskazań do tego leczenia, aż stała się ona leczeniem z wyboru w większości przypadków kamicy nerek i moczowodów. Dodatkowo udowodniono skuteczność leczenia ESWT- Extracorporeal Shock Wave Therapy w przypadku pewnych urazów ortopedycznych lub choroby Peyroniego.
Wyzwania na przyszłość, przed jakimi stoi dziś leczenie za pomocą ESWL różnią się pod pewnymi względami w zależności od rozpatrywanego rejonu geograficznego.
W państwach „bogatej północy” związane są one z coraz większą ilością ośrodków ESWL, a zarazem coraz mniejszą wielkością kruszonych złogów, (co koreluje z większą dostępnością diagnostyki i leczenia), wzrostem konkurencyjności metod endoskopowych i epidemią otyłości wśród mieszkańców społeczeństw rozwiniętych. Wymagania stawiane producentom sprzętu obejmują więc głównie poszerzenie zakresu możliwych do zastosowania energii kruszenia, zwiększenie uniwersalności sprzętu (ESWL, ESWT) oraz głębokości penetracji fali kruszącej.
Z kolei w krajach „ubogiego południa” występuje sytuacja odwrotna. Mała ilość dostępnych ośrodków litotrypsji i duży przeciętny rozmiar kruszonych złogów wymuszają zastosowanie sprzętu o dużej skuteczności, przystosowanego do płynnej obsługi licznych strumieni pacjentów przy zastosowaniu ujednoliconych i łatwych do obsługi i konserwacji modułów nie wymagających dużych inwestycji wstępnych. We wszystkich wreszcie rejonach świata i systemach opieki medycznej mamy do czynienia ze stałą presją na ograniczanie kosztów leczenia.
Na przestrzeni ostatnich 20 lat (1980-2000) ogólna skuteczność ESWL zmalała z 95% do 75%, zaś skuteczność endoskopii wzrosła odpowiednio z 5% do 25%. Wiąże się to zapewne z rozwojem technologicznym endourologii jak też ze zmniejszoną skutecznością produkowanych obecnie litotryptorów, które używając slangu młodzieżowego, stają się coraz bardziej 'sofciarskie'. Należy, przeto skupić się na poprawie skuteczności działania bez zmniejszenia komfortu i bezpieczeństwa leczenia.
Poprawie i modernizacji poddać można trzy zasadnicze elementy procesu ESWL, a więc źródło energii, sposób namierzania złogu, jak też metody połączenia chorego z urządzeniem (coupling).
Energia kruszenia oraz wielkość ogniska terapeutycznego są najistotniejszymi czynnikami wpływającymi na fragmentację złogów. Jednakże, z drugiej strony, zbyt wysoki poziom energii kruszenia wpływa znacząco na potencjalny uraz miąższu nerkowego. Głównym, przeto trendem w konstruowaniu urządzeń ESWL jest więc zachowanie wysokiej skuteczności działania przy ograniczaniu skutków niepożądanych. Testowane zatem są możliwości zmieniania parametrów ogniska terapeutycznego w zależności od preferencji kruszącego (aparat z kilkoma wielkościami ognisk terapeutycznych) oraz zastosowania aparatów dwugłowicowych, z podwójnym mechanizmem generowania fali uderzeniowej, co daje możliwość modyfikowania geometrii ogniska w zależności od aktualnych potrzeb. Modyfikacji poddaje się także poszczególne elementy wyzwalające energię jak cewki elektromagnetyczne, soczewki akustyczne, elektrody systemów elektrohydraulicznych czy przetworniki piezoelektryczne.
Jeżeli chodzi o sposoby namierzania złogu, to w chwili obecnej standardem jest namierzanie dwuwymiarowe za pomocą RTG lub USG, przy czym elementem decydującym jest doświadczenie i preferencje kruszącego. Tendencją na przyszłość może być namierzanie trójwymiarowe przy użyciu dodatkowo namiaru TK oraz stosowanie systemu autopozycjonowania.
Tak zwane połączenie suche to dominująca obecnie na świecie metoda połączenia chorego z aparatem kruszącym. Wynika to z łatwości i wygody użycia tego sposobu, lecz wiąże się z utratą części energii, a co za tym idzie z pogorszeniem skuteczności kruszenia w porównaniu z klasyczną pełną lub częściową kąpielą wodną. Perspektywą na przyszłość może więc być fuzja techniki połączenia suchego i kąpieli wodnej, a więc łatwości obsługi z idealnym przewodzeniem energii fali uderzeniowej. Obecnie głębokość penetracji fali jest stała i wynosi około 16cm, co w sytuacjach skrajnych (dzieci vs. otyli pacjenci) wymagało odpowiedniej do sytuacji adaptacji zbiornika z wodą - regulowana głębokość penetracji lub zwiększanie długości ogniska terapeutycznego wydaje się właściwym wyzwaniem dla konstruktorów sprzętu na przyszłość. Kolejnym wyzwaniem jest możliwość dokładnego monitorowania połączenia suchego w trakcie zabiegu w celu wyeliminowania osłabiających działanie fali uderzeniowej pęcherzyków gazu oraz pomiar energii kruszącej w ognisku fali.
Ogólna koncepcja na systemy kruszące przyszłości obejmuje ponadto ich wielofunkcyjność - zastosowanie stołów umożliwiających przeprowadzanie ESWL jak też ESWT, a także zabiegów endourologicznych (PCNL, URSL) i radiodiagnostycznych (urografia dożylna) oraz interdyscyplinarność zastosowań (urologia, ortopedia, gastroenterologia). Stoły powinny także mieć możliwość przeprowadzania zabiegów w ułożeniu głową w dół w przypadkach kruszenia złogów w kielichach dolnych. Zaleca się modułową konstrukcję zestawów, komputerową możliwość obsługi oraz zastosowanie urządzeń do sterowania na odległość (remote control).
Polem do dodatkowego zastosowania tej technologii na przyszłość jawi się możliwość stymulacji gojenia się ran, NI-CATh - Non-Invasive Cardiac Angiogenesis Therapy zwana także CSWT- Cardiac Shock Wave Therapy czyli indukcja angiogenezy w niedokrwionym mięśniu sercowym oraz możliwość zastosowania fali uderzeniowej jako zewnętrznego stymulatora serca.
Podsumowując, przyjąć należy, iż ESWL pozostanie złotym standardem leczenia większości złogów w drogach moczowych także w przyszłości. Składa się na to kilka faktów stanowiących główne zalety tego sposobu leczenia. A więc, przede wszystkim, nieinwazyjność metody, co pociąga za sobą brak konieczności znieczulenia chorego i możliwość terapii w trybie ambulatoryjnym, niska ilość powikłań i działań ubocznych, stosunkowo niewielka złożoność logistyczna oraz oczywiste preferencje pacjentów.
Więcej informacji na temat ESWL znajdziecie Państwo na stronie firmy CONSULTRONIX S.A.