Przełom w leczeniu chorób plamki - czy kolejny lek anty VEGF?

W grudniu 2012 roku został w Europie zarejestrowany, do leczenia neowaskularnej postaci zwyrodnienia plamki związanego z wie­kiem (AMD), nowy lek o nazwie aflibercept dostępny pod nazwą handlową Eylea (Bayer Healthcare, Berlin, Niemcy). Rodzi się py­tanie, czy jest to kolejny na rynku preparat przeciwciał monoklo­nalnych, których działanie, wady i zalety są dobrze znane, czy też zupełnie nowa substancja pozwalająca w sposób znaczący zmienić istniejące schematy leczenia. 
 
Przypominając podstawowe fakty należy napisać, że czynnik wzro­stu śródbłonków naczyń (VEGF) produkowany jest w dojrzałej tkan­ce w odpowiedzi na niedotlenienie lub reakcję zapalną. Głównym efektem działania VEGF jest indukowanie angiogenezy. Oprócz tego substancja ta powoduje rozszerzenie naczyń oraz wzrost ich przepuszczalności. Najważniejsze choroby plamki, do których nale­ży AMD, retinopatia cukrzycowa, zakrzep żyły środkowej siatkówki lub jej gałęzi prowadzą do znacznego upośledzenia widzenia na skutek neowaskularyzacji siatkówkowej lub naczyniówkowej oraz obrzęku siatkówki, który jest konsekwencją działania VEGF. Nic więc dziwnego, że wprowadzenie leków blokujących VEGF (anty­VEGF) spowodowało prawdziwą rewolucję w leczeniu wielu cho­rób plamki. Pierwszym lekiem z tej grupy, który pojawił się w 2004 roku był aptamer izoformy VEGF165 o nazwie pegaptanib. W 2005 roku dokonano pierwszej iniekcji doszklistkowej bevacizumabu u pacjenta z neowaskularną postacią AMD oraz zakrzepem żyły środkowej siatkówki. Jest to przeciwciało monoklonalne blokujące wszystkie formy VEGFA. W roku 2006 FDA na podstawie dwóch du­żych badań klinicznych zaaprobowało do iniekcji doszklistkowych u pacjentów z neowaskularną postacią AMD lek o nazwie ranibi­zumab będący fragmentem przeciwciała monoklonalnego prze­ciwko VEGFA. Badania kliniczne potwierdziły wysoką skuteczność ranibizumabu i bevacizumabu w leczeniu nie tylko neowaskular­nej postaci AMD, ale również w obrzęku plamki towarzyszącemu retinopatii cukrzycowej, czy zakrzepowi żyły środkowej siatkówki. W 2008 roku bevacizumab był najczęściej podawanym lekiem anty VEGF w USA. 
 
zdjecia 
 
Niestety badania PIER, SAILOR, SUSTAIN, PRONTO, a w przypad­ku bevacizumabu badania CATT pokazały, że sukces leczenia jest proporcjonalny do liczby iniekcji i każde odstępstwo od schematu comiesięcznych zastrzyków i wizyt kontrolnych powoduje zmniej­szenie efektu leczniczego w postaci obniżenia ostrości wzroku u pacjentów leczonych z powodu neowaskularnej postaci AMD. Nie trzeba tutaj przypominać, że w praktyce utrzymanie co cztero­tygodniowego reżimu iniekcji jest trudne. Częste podawanie leku do wnętrza oka jest uciążliwe dla pacjenta. Wiąże się ze zwiększo­nym ryzykiem powikłań związanych z samą iniekcją. 
 
Aflibercept jest białkiem, którego cząsteczka została sztucznie utworzona przez połączenie fragmentów receptora 1 i 2 dla VEGF z odcinkiem Fc ludzkiej immunoglobuliny IgG. Dzięki wykorzysta­niu fragmentów naturalnych receptorów cząsteczka afliberceptu bardzo silnie wiąże się z VEGF blokując jej działanie biologiczne. Ze względu na dużą wielkość cząsteczki okres półtrwania nowe­go leku w ciele szklistym jest długi. Wysokie powinowactwo do VEGF oraz długi okres rozpadu dały podstawy teoretyczne do zmniejszenia częstości podawania leku. Klinicznie skuteczność afliberceptu sprawdzono u pacjentów z neowaskularną postacią AMD. Okazało się, że pacjenci, którzy otrzymali trzy nasycające iniekcje afliberceptu w odstępie 4 tygodni, a następnie lek co 8 ty­godni po roku badania osiągnęli nie gorsze wyniki czynnościowe i anatomiczne niż ci, którzy otrzymywali ranibizumab co 4 tygo­dnie. Średnia liczba iniekcji w pierwszej grupie wynosiła w pierw­szym roku badania 7.5. W drugim roku badania schemat poda­wania leku został zmieniony: iniekcje obu leków wykonywano co 12 tygodni z możliwością dodatkowych zastrzyków w przypadku pojawienia się cech aktywności zmiany. Średnio w obu grupach w drugim roku badania wykonano około 4 iniekcji. W ciągu dwóch lat leczenia pacjenci leczeni afliberceptem otrzymali średnio pięć iniekcji mniej w porównaniu do osób leczonych ranibizumabem przy podobnych efektach. Główną zaletą nowego leku będzie prawdopodobnie mniejsza ilość iniekcji doszklistkowych, a co za tym idzie również wizyt kontrolnych, koniecznych do uzyskania efektu terapeutycznego. Wydaje się jednak, że nie będzie to je­dyna korzyść. Pojawiły się pierwsze doniesienia o dobrej reakcji na lek w oczach, w których mimo leczenia bevacizuabem i rani­bizumabem utrzymywał się płyn pod siatkówką. Dobre wyniki badań dotyczących leczenia cukrzycowego obrzęku plamki oraz obrzęku plamki związanego z zakrzepem żyły środkowej siatków­ki dają nadzieję na rozszerzenie zakresu wskazań do stosowania afliberceptu. 
 
Podsumowując można powiedzieć, że aflibercept silniej wiąże się z cząsteczką VEGFA niż dotychczas stosowane przeciwciała mo­noklonalne lub ich fragmenty. Z praktycznego punktu widzenia konsekwencje tego są ważne. Możliwe staje się zmniejszenie licz­by iniekcji doszklistkowych u pacjentów z neowaskularnym AMD bez towarzyszącego temu do tej pory spadkowi ostrości wzroku. Miejmy jednak nadzieję, że w niedalekiej przyszłości pojawią się na­stępne leki, które pozwolą jeszcze bardziej wydłużyć odstęp mię­dzy kolejnymi zastrzykami. Być może będą to leki o zupełnie innym mechanizmie działania, a droga ich podania będzie wygodniejsza zarówno z punktu widzenia lekarza jak i pacjenta. 



Ostatnio opublikowane artykuły w kategorii Okulistyka:

Nawigowana terapia laserowa z zastosowaniem systemu Navilas® 577s

Navilas® jest cyfrowym systemem przeznaczonym do nawigowanej laseroterapii siatkówki w oparciu o obraz dna oka. Laser w połączeniu z funduskamerą obrazuje zmiany chorobowe w plamce i na obwodzie siatkówki w czasie rzeczywistym.

Laser nanosekundowy 2RT™ w terapii AMD. Nowe kryterium kwalifikacji

Od około 3 lat dostępny jest na polskim rynku medycznym nanosekundowy laser 532 nm, przeznaczony i zarejestrowany do terapii odmładzającej siatkówkę (retinal rejuvenation therapy; w skrócie 2RT™), u pacjentów ze średniozaawansowanymi stadiami zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (age related macular degenaeration – AMD). To pierwsza i jak dotąd jedyna metoda wykorzystywana do terapii schorzenia w tym stadium zaawansowania. Zabieg laserem 2RT™ to terapia, wokół której toczy się dyskusja co do jej skuteczności, a jednocześnie i przede wszystkim terapia, z którą wiązane są nadzieje na zahamowanie postępu AMD do stadiów zaawansowanych.

Fiksacja transskleralna soczewek wewnątrzgałkowych techniką Yamane (double-needle technique)

Każdy z mikrochirurgów operujących zaćmę spotyka się w codziennej praktyce z pacjentami wymagającymi wszczepienia soczewki wewnątrzgałkowej w sytuacji braku wsparcia tylnej torebki (pierwotnie lub wtórnie). Najczęściej stosowane techniki operacyjne wykorzystują soczewki mocowane do tęczówki przy pomocy klipsów, soczewki do podszycia do twardówki oraz coraz rzadziej stosowane soczewki przedniokomorowe. Wprowadzona przez Shin Yamane w 2017 roku metoda fiksacji soczewki przeztwardówkowo, wydaje się mieć przewagę nad wcześniej stosowanymi rozwiązaniami. Wykorzystuje ona niskotemperaturową diatermię do zabezpieczenia haptenów w obrębie tunelu twardówkowego. Wymienione wyżej, standardowe metody, mogą przyczyniać się do redukcji komórek śródbłonka rogówki, wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, powstawania obwodowych zrostów przedniokomorowych czy, jak w przypadku soczewek podszywanych, do mechanicznego uszkodzenia szwów i przemieszczenia soczewki do komory ciała szklistego. Dodatkową zaletą techniki Yamane jest łatwa dostępność soczewek wewnątrzgałkowych, ponieważ wykorzystuje ona standardowe soczewki trzyczęściowe, które są obecne na większości bloków operacyjnych.