Przypadek kliniczny proktologicznego zastosowania lasera neoV1470

Autor: dr n. med. Per Zwiesigk

Kategoria: Flebologia Artykuł opublikowano w CX News nr 1/59/2017


Zabieg przeprowadził dr Per Zwiesigk, chirurg proktolog Centrum Proktologicznej Terapii Laserowej w Berlinie. Pacjentem był 54-letni mężczyzna, który od trzech lat obserwował u siebie objawy choroby hemoroidalnej, takie jak: świąd, obrzęk i obecność plam krwi na papierze toaletowym. Hemoroidy były wcześniej leczone metodą skleroterapii, jednak nie zaobserwowano długotrwałego efektu. Badanie wykazało widoczne na zewnątrz zwłóknienie anodermy (na godzinie 7), z niewielkim przewlekłym podrażnieniem otaczającej anodermy i wypukliną anodermy. W rektoskopii i proktoskopii zaobserwowano pierwszy stopień wypadania wewnętrznej błony śluzowej odbytnicy w pozycji brzusznej, z dużymi przekrwionymi guzkami krwawniczymi drugiego/ trzeciego stopnia (na godzinie 5 i 11) oraz zmiany hemoroidalne stopnia trzeciego i czwartego (na godzinie 7). 

Operację przeprowadzono w znieczuleniu ogólnym jako chirurgiczny zabieg ambulatoryjny. W celu przygotowania jelita, pacjent zaaplikował dwutlenek węgla w postaci dwóch czopków, na godzinę przed wyjazdem do kliniki. Zabieg rozpoczęto od podania pojedynczej dawki antybiotyku z cefuroksymem i metronidazolem, aby zapobiec utworzeniu się ropnia lub przetoki. Następnie wykonano znieczulenie miejscowe, poprzez wstrzyknięcie w anodermę do linii grzebieniastej (na godzinie 7) 2 ml bupiwakainy z adrenaliną i rozprowadzenie płynu poprzez masaż palcem. Miało to na celu zminimalizować odczucie bólu po zabiegu oraz ochronę przed ewentualnymi uszkodzeniami spowodowanymi energią lasera. 

W dalszej kolejności użyto światłowodu przeznaczonego do leczenia hemoroidów – CORONA Hemorrhoid Probe (neoLaser, Cezarea, Izrael). Światłowód zbudowany jest z pojedynczego włókna typu „bare fiber” umieszczonego w specjalnej, szklanej, stożkowej końcówce, której ostre zakończenie pozwala na łatwą penetrację. Końcówka zapewnia także szeroki kąt dystrybucji światła laserowego przy jednoczesnej łagodnej emisji energii. Światłowód został wprowadzony przez specjalną, 6 cm metalową kaniulę 14G i zablokowany w pożądanym położeniu za pomocą blokady luer lock w taki sposób, aby szklana końcówka wystawała z kaniuli. Całość zaaplikowano przez wypadniętą odbytnicę, pod powierzchnią anodermy pomiędzy skórą a mięśniem. 

Światłowód delikatnie przemieszczono do przodu, aby jego koniec umieścić w dystalnej części błony śluzowej odbytnicy, około 2 cm powyżej górnego końca guzka krwawniczego. W tym samym czasie, czerwona wiązka celownicza (650 nm), doskonale widoczna przez powierzchnię skóry i błony śluzowej, zapewniała wizualną kontrolę położenia końcówki światłowodu, co pozwoliło zapobiec emisji energii lasera zbyt blisko powierzchni skóry. 

Światłowód podłączony został do lasera 1470 nm (neoV1470, neoLaser, Cezarea, Izrael), ustawionego na moc 6 W i impulsowy tryb pracy. Energia była uwalniana za pomocą pojedynczych impulsów lasera trwających 3 sekundy każdy. Podczas trwania impulsu, światłowód utrzymywany w pożądanym położeniu był jednocześnie delikatnie rotowany wokół własnej osi, co pozwoliło zapewnić jednolitą aplikację światła i zapobiec przywieraniu końcówki do tkanki. Następnie światłowód był delikatnie wycofywany o około 3 mm (tak, aby były widoczne kolejne markery odległości na jego długości, co umożliwiało śledzenie położenia końcówki). W analogiczny sposób aplikowano kolejne impulsy (każdy 3-milimetrowy fragment tkanki otrzymał 3-sekundowy impuls) począwszy od najbardziej oddalonego położenia, kierując się ku punktowi wprowadzenia światłowodu. 
 
 LSH
A - Wyniki śródoperacyjne | B - Pierwszy kontakt | C - Natychmiast po zabiegu  

Ze względu na duży rozmiar guzka krwawniczego tą samą procedurę zastosowano w kolejnych aplikacjach, dwoma dodatkowymi kanałami. Łącznie dostarczono 425 dżuli energii laserowej. Analogicznie przeprowadzone zostało leczenie zmian hemoroidalnych na godzinie 5 i 11, dostarczając łącznie (odpowiednio) 254 i 176 dżuli. Pod koniec zabiegu usunięto wypadnięty fragment odbytnicy, wyznaczając linię obszaru koagulacji za pomocą światłowodu. Moc lasera ustawiono na 10 watów. Po wycięciu tkanki nożyczkami powstałą ranę zamknięto laserowo, aby ograniczyć jej rozmiar i kontrolować krwawienie. Dostarczono łącznie 331 dżuli energii laserowej. Po zakończeniu zabiegu chirurgicznego pacjent został wybudzony i poddany obserwacji. Po upływie 1 godziny od zakończenia zabiegu opuścił klinikę i wrócił do domu. 

Wyniki leczenia 
W 1. dniu po zabiegu chirurgicznym pacjent odczuwał niewielki ból na poziomie około 3 punktów w 10-punktowej wizualnej skali analogowej (VAS). Wypróżnienie przebiegło pomyślnie i bez jakichkolwiek trudności. Ocena wzrokowa wykazała prawidłowe wyniki z raną otoczoną martwicą na godzinie 7. W 7. dniu po zabiegu chirurgicznym pacjent zgłosił lekkie krwawienie po długim dniu pracy obejmującym znaczący wysiłek fizyczny. Zaobserwowano niewielki obrzęk anodermy na godzinie 11. Poza tym proces gojenia się rany przebiegał pomyślnie, jednak, aby go wspomóc, przepisano pacjentowi maść zawierającą enzymy clostridium histolyticum (Iruxol®). Z uwagi na pomyślny przebieg procesu gojenia nie przeprowadzono proktoskopii. W 6. tygodniu po zabiegu pacjent był bardzo zadowolony z wyników i wyeliminowania objawów choroby.
 
 LSH
D - 
1 Dzień po zabiegu
 | E - 
7 Dzień po zabiegu
  
 
 
Dyskusja
Laserowa skleroterapia hemoroidów (LSH) z dodatkowym usunięciem wypadniętej odbytnicy lub miękkich brodawek skóry stanowi bezpieczną i skuteczną alternatywę dla standardowej chirurgii hemoroidów, np. metodą Milligana-Morgana lub Ligasure.
 
Metoda LSH zapewnia wyraźnie szybszy powrót do zdrowia i wykonywania normalnych czynności, wysoką tolerancję przez pacjenta oraz łatwość przeprowadzenia w charakterze chirurgicznego zabiegu ambulatoryjnego. W przypadku przestrzegania protokołu klinicznego opracowanego w naszej klinice, w szczególności w przypadku ograniczenia mocy lasera do 6 watów, pacjent może odczuwać mniejszy ból pooperacyjny, w porównaniu z innymi popularnymi technikami leczenia. 
 
W celu chirurgicznego usunięcia wypadniętej odbytnicy, można zastosować pojedyncze włókno 300-600 μm oraz 10 watów przy długości fali 1470 nm zamiast światłowodu LSH, co pozwoli uzyskać szybsze i ostrzejsze cięcie
 
 
 



Ostatnio opublikowane artykuły w kategorii Flebologia:

Laseroterapia endowaskularna (EVLT) - ocena skuteczności w leczeniu niewydolności żylnej

Jedną z najnowszych i najskuteczniejszych metod leczenia żylaków kończyn dolnych jest zabieg wewnątrznaczyniowej ablacji niewydolnych żył energią lasera (ang. EVLT – endovenous laser treatment). Zabieg polega na przezskórnym wprowadzeniu do światła chorej żyły światłowodu, którego końcówkę umieszcza się pod kontrolą obrazu USG w części proksymalnej niewydolnej żyły. Następnie po aktywacji generatora, energia laserowa za pomocą światłowodu dostarczana jest do wnętrza żyły. Czynność tę poprzedza znieczulenie żyły za pomocą preparatu tumestencyjnego, tak by działanie energii laserowej ograniczyć tylko do żyły i nie uszkodzić innych otaczających tkanek: nerwów, tętnic oraz żył układu głębokiego. 

Klejenie żył za pomocą systemów VenaBlock© i Veinoff©

Leczenie niewydolności żylnej kończyn dolnych to przede wszystkim leczenie zabiegowe, do niedawna domena chirurgów. Wraz z rozwojem flebologii, interdyscyplinarnej specjalności zrzeszającej lekarzy wielu różnych specjalizacji, nastąpił ogromny postęp w leczeniu schorzeń żylnych. Obecnie leczenie flebologiczne odbywa się najczęściej poza salami operacyjnymi, w gabinetach lekarskich i nie wyłącza pacjenta z życia społecznego czy zawodowego. Odsetek powikłań znacznie się zmniejszył. Związane jest to z powszechnością diagnostyki ultrasonograficznej, czyli celniejszą kwalifikacją pacjentów do zabiegów, a także monitorowaniem samych zabiegów i efektywnym kontrolowaniem zmian pozabiegowych. Zabiegi w trybie ambulatoryjnym, to także minimalizacja groźnych dla życia pacjenta powikłań zakrzepowo-zatorowych, niejako wpisanych w chirurgię naczyń.