RetCam w praktyce okulistycznej - nowe możliwości

Autor: prof. dr hab. n. med. Mirosława Grałek

Kategoria: Okulistyka Artykuł opublikowano w CX News nr 3/45/2013

Okulistyka pediatryczna, choć nie jest wyodrębnioną ustawowo specjalnością medyczną, wymaga od lekarza okulisty zajmującego się tym działem medycyny, specjalnych, dodatkowych umiejętności. Wiążą się one z odmiennościami rozwijającego się oka dziecięcego w porównaniu z okiem osoby dorosłej i koniecznością oceny tego stanu, a także specyfiką chorób narządu wzroku stwierdzanych u najmłodszych pacjentów, które nie występują w wieku dojrzałym.
 
Do tych chorób należy przede wszystkim retinopatia wcześniaków (ang. ROP Retinopathy of Prematurity) i siatkówczak (RBL retinoblastoma) – najczęstszy wewnątrzgałkowy nowotwór złośliwy u dzieci. ROP jest chorobą naczyniopochodną siatkówki, która jak sama nazwa wskazuje, może pojawić się u dzieci urodzonych przedwcześnie. ROP w zaawansowanych stadiach prowadzi do odwarstwienia siatkówki z możliwościami innych powikłań i skutkuje nieodwracalną utratą wzroku. Dotyczy to zwłaszcza niemowląt najbardziej niedojrzałych, czyli urodzonych z niską masą ciała i z niskim wiekiem ciążowym. Narażenie na powstanie i rozwój choroby jest odwrotnie proporcjonalne do tych wskaźników.
 
Siatkówczak jest nowotworem wywodzącym się z nisko zróżnicowanych, pierwotnych komórek siatkówki. Dotyczy głównie małych dzieci do 3. roku życia. Wczesne wykrycie nowotworu znacznie poprawia skuteczność leczenia. Rozpoznanie siatkówczaka w późnym okresie jego rozwoju źle rokuje, nie tylko co do zachowania gałki ocznej ale i życia. Poza wymienionymi, także inne stany patologiczne wnętrza oka występujące w pierwszym okresie życia dziecka, wymagają pilnej diagnostyki okulistycznej (w tym różnicowej) celem podjęcia właściwego postępowania lekarskiego. Wśród nich wymienić należy choroby siatkówki i nerwu wzrokowego takie jak: zmiany rozwojowe naczyniowe i/lub obejmujące struktury samej siatkówki, zaburzenia dotyczące nerwu wzrokowego, stany zapalne z grupy TORCH i inne, urazy (przypadkowe i nieprzypadkowe). Kontrolne badania okulistyczna są także konieczne dla monitorowania przebiegu choroby, oceny leczenia, dla celów prognostycznych. Opieka okulistyczna nad małym pacjentem wymaga więc specjalistycznej wiedzy i doświadczenia klinicznego, zdolności interpretacji wyników badania, niezbędnych dla rozpoznania choroby i podjęcia prawidłowego leczenia. Wymaga też innych umiejętności - zdolności skorzystania z możliwości stworzonych przez nowoczesne techniki diagnostyki obrazowej. Każdy okulista wie, jak trudne do przeprowadzenia i czasochłonne jest oftalmoskopowe badanie dna oka u noworodków, niemowląt i dzieci starszych nie współpracujących (z różnych przyczyn). Dotyczy to nie tylko dzieci z chorobami siatkówki czy nerwu wzrokowego, ale badania dna oka we wszystkich przypadkach, zgodnie ze wskazaniami miejscowymi i/lub ogólnymi. Poza bieżącą oceną stanu okulistycznego ważna jest też możliwość dokumentacji wykonanych badań dna oka. O wartości takiej potrzeby nie trzeba nikogo przekonywać. I właśnie takim dobrym „pomocnikiem” okulisty pediatrycznego jest aparat RetCam firmy Clarity Medical Systems Inc. Stanowi on układ cyfrowego obrazowania dna oka u dzieci. O tym sprzęcie, przydatności jego zastosowania w chorobach oka u najmłodszych pacjentów, sposobie prowadzenia badania, cechach uzyskanego obrazu dna oka, możliwościach fotograficznego dokumentowania, ich porównywania w trakcie monitorowania choroby i powielania wyników dla celów badawczych, była już informacja w artykule zamieszczonym w CX News 1/31/2010. Minione lata pracy z urządzeniem RetCam potwierdzają wśród użytkowników sprzętu, jego niepodważalną wartość w obrazowaniu zmian na dnie oka u noworodków, niemowląt i małych dzieci. RetCam jest wykorzystywany w ROP do dokumentacji zmian przed rozpoczęciem laseroterapii, w trakcie leczenia i po jego zakończeniu. Ma również zastosowanie w monitorowaniu przebiegu retinopatii i określeniu wskazań do laseroterapii. W siatkówczaku jest wykorzystywana przede wszystkim diagnostycznie, dla oceny wyników leczenia, w trakcie i po chemioterapii. Coraz częściej, badanie za pomocą RetCam służy nie tylko dokumentacji lekarskiej, ale jest spożytkowane dla potrzeb sądowo-prawnych u dzieci krzywdzonych, u niemowląt z zespołem potrząsania. Warto zauważyć, że można też korzystając z systemu RetCam ocenić przedni odcinek oka, aparat ochronny i przyległą część twarzy. Zastosowanie układu cyfrowego obrazowania dna oka RetCam jest także możliwe dla zobrazowania zmian na dnie oka lub do wykonania badania angiograficznego siatkówki, w uzasadnionych przypadkach u osób dorosłych - nieprzytomnych, bez kontaktu.
 
Choć pierwotnie, uwzględniając możliwość wykonania angiografii fluoresceinowej, przydatność aparatu postrzegano głównie w diagnostyce i leczeniu ROP, czy kolejno w siatkówczaku, to obecnie zakres jego wykorzystania jest znacznie szerszy. Obejmuje ocenę wielu różnych patologii siatkówki i nerwu wzrokowego. W ostatnich kilku latach weszła na rynek kamera RetCam 3, która jest precyzyjniejsza od poprzednich, w wizualizacji okulistycznej i dokumentacji fotograficznej dna oka. Stanowi w pełni zintegrowany, szerokokątny, cyfrowy system przetwarzania obrazu. Służy do wykonywania fotografii kolorowej siatkówki, kąta przesączania oraz angiografii fluoresceinowej. Umożliwia także nagranie dwuminutowego filmu wideo w pełnej rozdzielczości i późniejsze wybranie wykonanego zdjęcia. Jej konstrukcja umożliwia współpracę z siostrzanymi urządzeniami starszej generacji, wzajemne transferowanie obrazów. RetCam 3 ma kilka nowych rozwiązań ergonometrycznych, przeprojektowanych modułów i jest łatwiejsza w obsłudze, w porównaniu do wcześniej produkowanego sprzętu, co czyni ją jeszcze bardziej przyjazną użytkownikowi. Ważnym, nowym uzupełnieniem jest wyposażenie aparatu w zestaw soczewek wielorakiego przeznaczenia. Między innymi jest w nim: soczewka D1 300 zalecana do badania dna oka w ROP i do oceny kąta przesączania (przedniego odcinka), pole widzenia soczewki wynosi 130o; soczewka E 800 standardowa, przeznaczona również do badania dna oka u dorosłych, pole widzenia wynosi 80o; soczewka C 300 – służy między innymi do bezkontaktowej oceny przedniego odcinka, pole widzenia 30o oraz tzw. portretowa soczewka PL 200 do fotografii powiek, twarzy.
 
Kamera typu RetCam Shuttle, następna generacja zintegrowanego systemu optycznego do badania dna oka w populacji pediatrycznej, jest zaprojektowana z myślą o jej przenośnym wykorzystaniu, przemieszczaniu pomiędzy oddziałami w szpitalu i transportem do innych ośrodków. Łatwość manewrowania i zwrotność zapewnia walizkowa budowa, na kółkach. Kamera typu Shuttle posiada wielkość i ciężar odpowiadający 1/4 pełnowymiarowego modelu. Minimalizacja aparatu nie zmniejsza jego wartości diagnostycznych w obrazowaniu siatkówki. Posiada wszystkie walory nowego i nowoczesnego systemu obrazowania dna oka, charakterystycznego dla aparatu RetCam. Shuttle jest stosowana głównie do badań przesiewowych w kierunku ROP, wskazań do podjęcia leczenia retinopatii, jak również do badań kontrolnych. Może być jednak z powodzeniem wykorzystana w poprzednio omawianych chorobach siatkówki u dzieci.
 
Obrazy cyfrowe uzyskiwane za pomocą wymienionych kamer typu RetCam mogą być przesyłane bezpośrednio do serwera sieciowego lub do lekarza specjalisty, oceniającego zdalnie nadesłane zdjęcia dna oka i wskazującego dalsze postępowanie. Telemedycyna wykorzystująca nowoczesne możliwości pracy systemu RetCam w sieci i transmisji obrazu, jest stosowana szczególnie w diagnostyce i leczeniu ROP.
 
Mimo bezsprzecznej przydatności RetCam’u do badania małych Pacjentów, umożliwiającej przeprowadzenie nieinwazyjnej oceny dna oka i archiwizację uzyskanej dokumentacji fotograficznej, sprzęt nie jest w częstym użyciu. Wysoka cena aparatu RetCam jest główną barierą hamującą jego szersze rozpowszechnienie i wykorzystanie w codziennej pediatrycznej praktyce okulistycznej, zarówno w kraju jak i poza jego granicami. Niemniej, dzięki nieustannemu zaangażowaniu Fundacji Wielka Orkiestra Świątecznej Pomocy, 8 ośrodków w Polsce zajmujących się diagnostyką i leczeniem retinopatii wcześniaków posiada kamery RetCam, w tym 2 układy najnowszej generacji - RetCam 3.



Ostatnio opublikowane artykuły w kategorii Okulistyka:

Nawigowana terapia laserowa z zastosowaniem systemu Navilas® 577s

Navilas® jest cyfrowym systemem przeznaczonym do nawigowanej laseroterapii siatkówki w oparciu o obraz dna oka. Laser w połączeniu z funduskamerą obrazuje zmiany chorobowe w plamce i na obwodzie siatkówki w czasie rzeczywistym.

Laser nanosekundowy 2RT™ w terapii AMD. Nowe kryterium kwalifikacji

Od około 3 lat dostępny jest na polskim rynku medycznym nanosekundowy laser 532 nm, przeznaczony i zarejestrowany do terapii odmładzającej siatkówkę (retinal rejuvenation therapy; w skrócie 2RT™), u pacjentów ze średniozaawansowanymi stadiami zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (age related macular degenaeration – AMD). To pierwsza i jak dotąd jedyna metoda wykorzystywana do terapii schorzenia w tym stadium zaawansowania. Zabieg laserem 2RT™ to terapia, wokół której toczy się dyskusja co do jej skuteczności, a jednocześnie i przede wszystkim terapia, z którą wiązane są nadzieje na zahamowanie postępu AMD do stadiów zaawansowanych.

Fiksacja transskleralna soczewek wewnątrzgałkowych techniką Yamane (double-needle technique)

Każdy z mikrochirurgów operujących zaćmę spotyka się w codziennej praktyce z pacjentami wymagającymi wszczepienia soczewki wewnątrzgałkowej w sytuacji braku wsparcia tylnej torebki (pierwotnie lub wtórnie). Najczęściej stosowane techniki operacyjne wykorzystują soczewki mocowane do tęczówki przy pomocy klipsów, soczewki do podszycia do twardówki oraz coraz rzadziej stosowane soczewki przedniokomorowe. Wprowadzona przez Shin Yamane w 2017 roku metoda fiksacji soczewki przeztwardówkowo, wydaje się mieć przewagę nad wcześniej stosowanymi rozwiązaniami. Wykorzystuje ona niskotemperaturową diatermię do zabezpieczenia haptenów w obrębie tunelu twardówkowego. Wymienione wyżej, standardowe metody, mogą przyczyniać się do redukcji komórek śródbłonka rogówki, wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, powstawania obwodowych zrostów przedniokomorowych czy, jak w przypadku soczewek podszywanych, do mechanicznego uszkodzenia szwów i przemieszczenia soczewki do komory ciała szklistego. Dodatkową zaletą techniki Yamane jest łatwa dostępność soczewek wewnątrzgałkowych, ponieważ wykorzystuje ona standardowe soczewki trzyczęściowe, które są obecne na większości bloków operacyjnych.