Rumień w trądziku różówatym – patogeneza, pielęgnacja i leczenia

Autor: dr n. med. Małgorzata Sokołowska-Wojdyło

Kategoria: Dermatologia Artykuł opublikowano w CX News nr 3/22/2007

Trądzik różowaty (rosacea) jest uciążliwą, przewlekłą chorobą obejmującą około 10% populacji. Najczęściej dotyka osób o jasnej karnacji (fototyp skóry  I/II). Choroba może ujawnić się już w drugiej dekadzie życia, chociaż większość pacjentów gabinetów dermatologicznych przekroczyło już 40 r.ż. Wśród chorych dominują kobiety, ale u mężczyzn częściej dochodzi do ciężkiej postaci końcowej rozwoju rosacea: rhinophyma, stanowiącej istotny defekt kosmetyczny.

Trądzik różowaty jest uznawany za chorobę pierwotnie o charakterze zapalnym lub za pierwotną chorobę małych naczyń (tzw. nerwicę naczyń). Dotyczy głównie centralnej części twarzy (środkowa część czoła i policzków, nos, broda), gdzie dominują zmiany zapalne (grudki, krostki), oraz  boczne części czoła i policzków, na których występują częściej objawy napadowego rumienia. Napadowy rumień (tzw. flushing) należy do wczesnych objawów choroby. Z czasem utrwala się, występując obok grudek, krostek i teleangiektacji. W późnym okresie dołączają się pieczenie i suchość skóry, obrzęk skóry, zmiany oczne oraz obejmujące skórę poza twarzą.

Patogeneza choroby jest złożona. W okresie wczesnym – tzw. preosacea, podstawową rolę odgrywają zmiany naczyniowe w obrębie prekapilar, kapilar i małych naczyń limfatycznych brodawek skóry. Skóra staje się wybitnie wrażliwa na bodźce zewnętrzne takie jak temperatura i dotyk. Potwierdzono zaburzenia termoregulacji u pacjentów z rosacea, polegające na nieprawidłowym przekazywaniu impulsów z tętnic szyjnych  do podwzgórza i zaburzeniach krążenia w żyłach kątowych twarzy. Flushing pod wpływem temperatury można ograniczyć oziębieniem jamy istnej kostkami lodu. Także typowa dla tego okresu jest nietolerancja licznych kosmetyków (m.in. zmywaczy i toników u 50% kobiet z rosacea, mydeł u 40% kobiet i 24% mężczyzn, kosmetyków do makijażu u 29% kobiet, kremów nawilżających u ok. 25% - co bardzo utrudnia codzienne funkcjonowanie pacjentów). U podłoża tego zjawiska leży prawdopodobnie uszkodzenie ścian naczyń (które w trądziku różowatym umiejscowione są bardziej powierzchownie i gęściej niż u osób bez tej dolegliwości) i zmiany w podścielisku łącznotkankowym (uszkodzenie włókien kolagenowych oraz degeneracja włókien elastyny najprawdopodobniej wtórne do zmian naczyniowych, nasilane przez promieniowanie ultrafioletowe UVA i UVB)  utrudniające wchłanianie nadmiaru płynu tkankowego. Nadmiar tego płynu wynika m.in. z działania substancji P obecnej w wysokim stężeniu wokół kapilar strefy brodawkowatej. Ten neuropeptyd jest wskaźnikiem tzw. zapalenia neurogennego przebiegającego z rumieniem i obrzękiem. Neuropeptydy wydzielane są pod wpływem licznych bodźców drażniących, także ww, co w trądziku różowatym tworzy błędne koło: działanie substancji drażniących -> wysokie stężenie substancji P i in. neuropeptydów -> rozszerzenie i wzrost przepuszczalności naczyń -> pobudzenie wydzielania cytokin pozapalnych z makrofagów i limfocytów T -> obniżenie progu wyzwalania neuropeptydów przez substancje drażniące ? wysokie stężenie substancji P i in. -> … itd.

W  okresie nasilonego rumienia opisano także wysokie stężenie naczyniowego śródbłonkowego czynnika wzrostu (VEGF). Ekspresja VEGF nasila się pod wpływem promieniowania ultrafioletowego, co może tłumaczyć pogorszenie kliniczne u pacjentów z rosacea pod wpływem ekspozycji na światło słoneczne. Uszkodzenie i ścieczenie komórek endotelium pod wpływem promieni UV towarzyszące uszkodzeniu włókien elastylowych prowadzi do przesięku i zalegania płynu. Prowadzi to do rozwoju odczynu zapalnego w warstwie podbrodawkowej (microcellulitis), a następnie do dalszej degradacji składników macierzy pozakomórkowej.

Dyskutowana jest także rola nużeńca (Demodex foliculorum, DF) obecnych w mieszkach włosowych u pacjentów z rosacea. Sam nużeniec nie bierze bezpośredniego udziału w patogenezie rosacea. Jego obecność jest stwierdzana także u osób zdrowych. Nie mniej zwiększona liczba DF w mieszkach włosów lub w naciekach zapalnych zachęca do leczenia metronidazolem, prowadzącego do uzyskania klinicznej poprawy (pomimo nie zmniejszenia się liczby DF po terapii).

Innym patogenem prawdopodobnie związanym z rosacea jest Helicobacter pylori (HP). Pomimo, iż nie ma ścisłego związku patogenetycznego pomiędzy HP, a rosacea, obserwowano poprawę kliniczne trądziku po eradykacji HP. W aktywnych zakażeniach HP stwierdzano wysoki poziom wydzielanych przez błonę śluzową żołądka czynników rozkurczowych: histaminy, gastryny i tlenku azotu. Substancje te mogą także doprowadzać do rozkurzu naczyń w obrębie skóry twarzy, a więc nasilać rumień i  zjawisko flushingu.

W powiązaniu z patogenezą trądziku różowatego oczywista wydaje się konieczność unikania czynników uznanych za wywołujące rosacea. Należą do nich niektóre pokarmy (wątróbka, jogurt, śmietana, sery, bakłażan, , pomidory, szpinak, groszek, niektóre odmiany fasoli, banany, czerwone śliwki, rodzynki, cytrusy, czekolada, wanilia, sos sojowy, ocet, drożdże, gorące i ostre potrawy, czerwone wino, piwo, burbon, gin, wódka, szampan), słońce, silny wiatr, zimno duża wilgotność, wysoka temperatura, leki rozszerzające naczynia, glikokortykosteroidy do stosowania zewnętrznego, wyczerpujące i długie ćwiczenia fizyczne, kosmetyki i aerozole do włosów oparte na bazie alkoholu, liczne substancje zapachowe, aceton i inne.

Obecnie nie ma skutecznego leczenia farmakologicznego zaczerwienienia i napadowego rumienia związanego z trądzikiem różowatym. Zaobserwowano częściową remisję zmian po zaaplikowaniu miejscowo metronidazolu lub / i kwasu azelainowego. Podejmowane próby zastosowania systemowo klonidyny i nadololu nie przyniosły oczekiwanego skutku, przy znacznych objawach ubocznych (senność, zmęczenie, spadki ciśnienia tętniczego, a nawet zawał). Wdrażanie antybiotykoterapii ogólnie na tym etapie nie przynosi poprawy. Pomimo drażniącego działania izotretynoiny podejmowano próby 1-2 miesięcznego zastosowanie leku w małych dawkach, a następnie przewlekłego stosowanie tretynoiny, doprowadzając do uzyskania poprawy. Konieczne było jednak zastosowanie dodatkowo emolientów oraz fotoprotekcji. Dobór odpowiedniego niedrażniącego dermokosmetyku spełniającego jednocześnie wymagania filtru przeciwsłonecznego to w rosacea znaczące wyzwanie.

Bardzo obiecującą grupą preparatów są kremy, pianki, tonik i mleczko z serii Synchrorose. Są to preparaty dobrze tolerowane także u pacjentów z alergią. Nie zawierają substancji zapachowych, alkoholu, ani konserwantów. Nie powodują powstawania zaskórników, a więc mogą być stosowane także u osób młodych, ze skłonnością do trądziku zwykłego. Dzięki zawartości filtrów UV zapewniają częściową niezbędną ochronę przeciwsłoneczną, minimalizując konieczność stosowania dodatkowych preparatów o działaniu fotoprotekcyjnym, mogących dodatkowo  drażnić skórę w trądziku różowatym (potwierdzono działanie drażniące fotoprotektanów u 13% mężczyzn z rosacea). Preparaty linii Synchrorose wykazują nie tylko działanie pielęgnacyjne, wynikające z zawartości kwasu hialuronowego i witaminy E oraz C. Zawartość mieszaniny bioflawonoidów pochodzących z ostropestu plamistego: sylimariny (mieszanina sylibiny, sylidiaminy oraz sylikrystyny) gwarantuje działanie przeciwzapalne i przeciwalergiczne. Sylimarina odpowiada także za wychwyt wolnych rodników  i działanie antyutleniające. W skład preparatów wchodzi także metylsulfonylmetan (MSM) - znana od lat osiemdziesiątych organiczna forma siarki, łatwo absorbowana i wykorzystywana przez skórę, utrzymująca jej elastyczność oraz gładkość. Potwierdzona rola MSM w gojeniu się ran podnosi znaczenie stosowania preparatów z jego zawartością u pacjentów ze znaczną urażalnością skóry i skłonnością do podrażnień, tak jak ma to miejsce w rosacea. 

Więcej informacji na temat trądziku różowatym znajdziecie Państwo na stronie firmy CONSULTRONIX S.A.



Ostatnio opublikowane artykuły w kategorii Dermatologia:

Diagnostyka czerniaka skóry z wykorzystaniem refleksyjnej mikroskopii konfokalnej

Refleksyjna mikroskopia konfokalna jest obecnie istotnym badaniem uzupełniającym, które pozwala na bardzo wczesne rozpoznanie czerniaka oraz wykluczenie lub potwierdzenie czerniaka w przypadkach, kiedy obraz dermatoskopowy oraz wideodermatoskopowy jest niejednoznaczny. 

RCM w badaniach przesiewowych - model stosowany na Uniwersytecie w Modenie

Częstość występowania czerniaka na całym świecie nieustannie wzrasta, a wraz z nią koszty leczenia i opieki zdrowotnej przeznaczane na diagnostykę i terapię. Nowoczesna technologia jaką jest refleksyjna mikroskopia konfokalna (RCM) może przyczynić się do poprawy wczesnej diagnostyki nowotworów skóry, zmniejszenia czasu oczekiwania na wynik i zaoszczędzenia pieniędzy przez system opieki zdrowotnej.

Ciekawy przypadek czerniaka z Włoch

W niniejszym artykule opisany został przypadek pacjenta badanego na Wydziale Dermatologii Uniwersytetu w Modenie i Reggio Emilia (UNIMORE), specjalizującym się w badaniach nad nowotworami skóry. Badany pacjent był 50-letnim mężczyzną, bez wcześniejszego wywiadu w kierunku czerniaka, także w gronie rodziny. Został skierowany przez lekarza rodzinnego do kliniki w celu uzyskania drugiej opinii na temat znamienia (Ryc. 1A) znajdującego się na jego lewym boku. Badanie ręcznym dermoskopem ujawniło dodatkową, niepokojącą zmianę barwnikową (Ryc. 1B) o kryteriach dermoskopowych kwalifikujących znamię do dalszych badań za pomocą refleksyjnej mikroskopii konfokalnej. Wśród kryteriów klasyfikujących znamię do obserwacji znajdowała się: asymetria budowy, nieregularna siatka barwnika, hiperpigmentacja na brzegach, niebiesko-biały welon oraz peppering (Ryc. 2). Badanie refleksyjnym mikroskopem konfokalnym wykonano za pomocą aparatu VivaScope 1500 (VS1500).

Nowe trendy w dermoskopii

Dermoskopia (mikroskopia epiluminescencyjna, epiluminescence microscopy, skin surface microscopy) to metoda oceny in vivo struktur w obrębie naskórka i skóry właściwej. Należy do sprawdzonego, prostego w przeprowadzeniu badania diagnostycznego polegającego na oglądaniu zmian skórnych, niegdyś głównie melanocytowych, w powiększeniu 10× w tradycyjnych dermoskopach ręcznych oraz do 70-100× w wideodermatoskopach.

Trichoskopia – nowoczesna metoda diagnostyki chorób włosów i skóry owłosionej głowy

Trichoskopia to procedura diagnostyczna opierająca się na obserwacji włosów i skóry owłosionej głowy z użyciem wideodermoskopu. Użycie tego urządzenia umożliwia zapis pozyskanych obrazów i ich szczegółową analizę (często odsuniętą poza czas pobytu pacjenta w gabinecie). Ponadto, dzięki przechowywaniu danych w postaci zdjęć możliwe jest obserwowanie zmian obrazu klinicznego danego pacjenta w czasie. To badanie dla coraz szerszego grona dermatologów stanowi nieodzowne narzędzie w codziennej pracy. W wielu jednostkach chorobowych trichoskopia stanowi podstawowe narzędzie diagnostyczne, w innych – jest metodą pomocniczą. To badanie umożliwia obiektywne monitorowanie przebiegu schorzenia i postępów w leczeniu. W artykule przedstawiono zasady metody, przykłady zastosowania trichoskopii oraz uwagi dotyczące raportu trichoskopowego.