Rumień w trądziku różówatym – patogeneza, pielęgnacja i leczenia
Autor: dr n. med. Małgorzata Sokołowska-Wojdyło
Kategoria: Dermatologia Artykuł opublikowano w CX News nr 3/22/2007
Trądzik różowaty (rosacea) jest uciążliwą, przewlekłą chorobą obejmującą około 10% populacji. Najczęściej dotyka osób o jasnej karnacji (fototyp skóry I/II). Choroba może ujawnić się już w drugiej dekadzie życia, chociaż większość pacjentów gabinetów dermatologicznych przekroczyło już 40 r.ż. Wśród chorych dominują kobiety, ale u mężczyzn częściej dochodzi do ciężkiej postaci końcowej rozwoju rosacea: rhinophyma, stanowiącej istotny defekt kosmetyczny.
Trądzik różowaty jest uznawany za chorobę pierwotnie o charakterze zapalnym lub za pierwotną chorobę małych naczyń (tzw. nerwicę naczyń). Dotyczy głównie centralnej części twarzy (środkowa część czoła i policzków, nos, broda), gdzie dominują zmiany zapalne (grudki, krostki), oraz boczne części czoła i policzków, na których występują częściej objawy napadowego rumienia. Napadowy rumień (tzw. flushing) należy do wczesnych objawów choroby. Z czasem utrwala się, występując obok grudek, krostek i teleangiektacji. W późnym okresie dołączają się pieczenie i suchość skóry, obrzęk skóry, zmiany oczne oraz obejmujące skórę poza twarzą.
Patogeneza choroby jest złożona. W okresie wczesnym – tzw. preosacea, podstawową rolę odgrywają zmiany naczyniowe w obrębie prekapilar, kapilar i małych naczyń limfatycznych brodawek skóry. Skóra staje się wybitnie wrażliwa na bodźce zewnętrzne takie jak temperatura i dotyk. Potwierdzono zaburzenia termoregulacji u pacjentów z rosacea, polegające na nieprawidłowym przekazywaniu impulsów z tętnic szyjnych do podwzgórza i zaburzeniach krążenia w żyłach kątowych twarzy. Flushing pod wpływem temperatury można ograniczyć oziębieniem jamy istnej kostkami lodu. Także typowa dla tego okresu jest nietolerancja licznych kosmetyków (m.in. zmywaczy i toników u 50% kobiet z rosacea, mydeł u 40% kobiet i 24% mężczyzn, kosmetyków do makijażu u 29% kobiet, kremów nawilżających u ok. 25% - co bardzo utrudnia codzienne funkcjonowanie pacjentów). U podłoża tego zjawiska leży prawdopodobnie uszkodzenie ścian naczyń (które w trądziku różowatym umiejscowione są bardziej powierzchownie i gęściej niż u osób bez tej dolegliwości) i zmiany w podścielisku łącznotkankowym (uszkodzenie włókien kolagenowych oraz degeneracja włókien elastyny najprawdopodobniej wtórne do zmian naczyniowych, nasilane przez promieniowanie ultrafioletowe UVA i UVB) utrudniające wchłanianie nadmiaru płynu tkankowego. Nadmiar tego płynu wynika m.in. z działania substancji P obecnej w wysokim stężeniu wokół kapilar strefy brodawkowatej. Ten neuropeptyd jest wskaźnikiem tzw. zapalenia neurogennego przebiegającego z rumieniem i obrzękiem. Neuropeptydy wydzielane są pod wpływem licznych bodźców drażniących, także ww, co w trądziku różowatym tworzy błędne koło: działanie substancji drażniących -> wysokie stężenie substancji P i in. neuropeptydów -> rozszerzenie i wzrost przepuszczalności naczyń -> pobudzenie wydzielania cytokin pozapalnych z makrofagów i limfocytów T -> obniżenie progu wyzwalania neuropeptydów przez substancje drażniące ? wysokie stężenie substancji P i in. -> … itd.
W okresie nasilonego rumienia opisano także wysokie stężenie naczyniowego śródbłonkowego czynnika wzrostu (VEGF). Ekspresja VEGF nasila się pod wpływem promieniowania ultrafioletowego, co może tłumaczyć pogorszenie kliniczne u pacjentów z rosacea pod wpływem ekspozycji na światło słoneczne. Uszkodzenie i ścieczenie komórek endotelium pod wpływem promieni UV towarzyszące uszkodzeniu włókien elastylowych prowadzi do przesięku i zalegania płynu. Prowadzi to do rozwoju odczynu zapalnego w warstwie podbrodawkowej (microcellulitis), a następnie do dalszej degradacji składników macierzy pozakomórkowej.
Dyskutowana jest także rola nużeńca (Demodex foliculorum, DF) obecnych w mieszkach włosowych u pacjentów z rosacea. Sam nużeniec nie bierze bezpośredniego udziału w patogenezie rosacea. Jego obecność jest stwierdzana także u osób zdrowych. Nie mniej zwiększona liczba DF w mieszkach włosów lub w naciekach zapalnych zachęca do leczenia metronidazolem, prowadzącego do uzyskania klinicznej poprawy (pomimo nie zmniejszenia się liczby DF po terapii).
Innym patogenem prawdopodobnie związanym z rosacea jest Helicobacter pylori (HP). Pomimo, iż nie ma ścisłego związku patogenetycznego pomiędzy HP, a rosacea, obserwowano poprawę kliniczne trądziku po eradykacji HP. W aktywnych zakażeniach HP stwierdzano wysoki poziom wydzielanych przez błonę śluzową żołądka czynników rozkurczowych: histaminy, gastryny i tlenku azotu. Substancje te mogą także doprowadzać do rozkurzu naczyń w obrębie skóry twarzy, a więc nasilać rumień i zjawisko flushingu.
W powiązaniu z patogenezą trądziku różowatego oczywista wydaje się konieczność unikania czynników uznanych za wywołujące rosacea. Należą do nich niektóre pokarmy (wątróbka, jogurt, śmietana, sery, bakłażan, , pomidory, szpinak, groszek, niektóre odmiany fasoli, banany, czerwone śliwki, rodzynki, cytrusy, czekolada, wanilia, sos sojowy, ocet, drożdże, gorące i ostre potrawy, czerwone wino, piwo, burbon, gin, wódka, szampan), słońce, silny wiatr, zimno duża wilgotność, wysoka temperatura, leki rozszerzające naczynia, glikokortykosteroidy do stosowania zewnętrznego, wyczerpujące i długie ćwiczenia fizyczne, kosmetyki i aerozole do włosów oparte na bazie alkoholu, liczne substancje zapachowe, aceton i inne.
Obecnie nie ma skutecznego leczenia farmakologicznego zaczerwienienia i napadowego rumienia związanego z trądzikiem różowatym. Zaobserwowano częściową remisję zmian po zaaplikowaniu miejscowo metronidazolu lub / i kwasu azelainowego. Podejmowane próby zastosowania systemowo klonidyny i nadololu nie przyniosły oczekiwanego skutku, przy znacznych objawach ubocznych (senność, zmęczenie, spadki ciśnienia tętniczego, a nawet zawał). Wdrażanie antybiotykoterapii ogólnie na tym etapie nie przynosi poprawy. Pomimo drażniącego działania izotretynoiny podejmowano próby 1-2 miesięcznego zastosowanie leku w małych dawkach, a następnie przewlekłego stosowanie tretynoiny, doprowadzając do uzyskania poprawy. Konieczne było jednak zastosowanie dodatkowo emolientów oraz fotoprotekcji. Dobór odpowiedniego niedrażniącego dermokosmetyku spełniającego jednocześnie wymagania filtru przeciwsłonecznego to w rosacea znaczące wyzwanie.
Bardzo obiecującą grupą preparatów są kremy, pianki, tonik i mleczko z serii Synchrorose. Są to preparaty dobrze tolerowane także u pacjentów z alergią. Nie zawierają substancji zapachowych, alkoholu, ani konserwantów. Nie powodują powstawania zaskórników, a więc mogą być stosowane także u osób młodych, ze skłonnością do trądziku zwykłego. Dzięki zawartości filtrów UV zapewniają częściową niezbędną ochronę przeciwsłoneczną, minimalizując konieczność stosowania dodatkowych preparatów o działaniu fotoprotekcyjnym, mogących dodatkowo drażnić skórę w trądziku różowatym (potwierdzono działanie drażniące fotoprotektanów u 13% mężczyzn z rosacea). Preparaty linii Synchrorose wykazują nie tylko działanie pielęgnacyjne, wynikające z zawartości kwasu hialuronowego i witaminy E oraz C. Zawartość mieszaniny bioflawonoidów pochodzących z ostropestu plamistego: sylimariny (mieszanina sylibiny, sylidiaminy oraz sylikrystyny) gwarantuje działanie przeciwzapalne i przeciwalergiczne. Sylimarina odpowiada także za wychwyt wolnych rodników i działanie antyutleniające. W skład preparatów wchodzi także metylsulfonylmetan (MSM) - znana od lat osiemdziesiątych organiczna forma siarki, łatwo absorbowana i wykorzystywana przez skórę, utrzymująca jej elastyczność oraz gładkość. Potwierdzona rola MSM w gojeniu się ran podnosi znaczenie stosowania preparatów z jego zawartością u pacjentów ze znaczną urażalnością skóry i skłonnością do podrażnień, tak jak ma to miejsce w rosacea.
Więcej informacji na temat trądziku różowatym znajdziecie Państwo na stronie firmy CONSULTRONIX S.A.