Światło dla Świata

Autor: dr n. med. Witold Korzekwa

Kategoria: Okulistyka Artykuł opublikowano w CX News nr 4/38/2011

Znawcom historii sztuki nazwa Faros kojarzy się z pierwszą na świecie latarnią morską, powstałą na wyspie o tej właśnie nazwie około 280 roku p.n.e. Ową wieżę budowano zgodnie z planem architektonicznym Sostratosa na polecenie Ptolemeusza I. Z powodu wielkości i wspaniałości konstrukclatarniayjnej latarnia, poza oczywistą funkcją wskazywania drogi wędrowcom, uznana została za jeden ze starożytnych cudów świata.

 

Podczas operacji prowadzonej na gałce ocznej, pomimo dostępności odpowiednio dopracowanych standardów postępowania, operator staje niejednokrotnie przed koniecznością podejmowania decyzji i wykonywania procedur niestandardowych. Zarówno podczas operacji usunięcia zaćmy jak i planowych witrektomii możemy napotkać na znaczną ilość utrudnień. Przyczyna problemów może wynikać z przeszłości chorobowej pacjenta lub powikłań śródoperacyjnych. Odpowiednia reakcja na zaistniałą sytuację jest oczywiście w znacznym stopniu zależna od umiejętności i doświadczenia operatora. Jednakże poziom współczesnej chirurgii okulistycznej jest wypadkową wielu elementów, w tym jakości zastosowanego sprzętu. Uniwersalność tego ostatniego bywa elementem dodającym skrzydeł lekarzowi, stojącemu przed trudną decyzją reakcji, w przypadku powikłania.


W świetle zaprezentowanego wstępu chciałbym przybliżyć pewne aspekty budowy i funkcjonowania aparatu do fakoemulsyfikacji i witrektomii, Faros firmy Oertli Instruments. Po kilku latach pracy na prezentowanym sprzęcie, mając do czynienia z różnymi mniej lub bardziej przewidywalnymi zdarzeniami śródoperacyjnymi, siłą rzeczy nasuwają się pewne wnioski, którymi postanowiłem się podzielić.


Estetyka może być pomocna
Każdy, kto zna sprzęt mikrochirurgiczny firmy Oertli z pewnością zwrócił uwagę na niezwykle elegancko wykończone i materiałowo ekskluzywne narzędzia oraz tytanowe chwyty. W praktyce użytkowej okazują się one również bardzo wytrzymałe w eksploatacji, znosząc pozytywnie trudy sterylizacji. Poza estetycznym wyglądem cechuje je również niewielka waga, co przy większym natężeniu pracy okazuje się zauważalne. Ergonomia narzędzi w trudno dostępnym obszarze operacji okulistycznych bywa dodatkowym kluczem do sukcesu.
Na podkreślenie zasługują również niewielkie gabaryty urządzenia Faros (waga ok. 31 kg i „szczupła sylwetka”), stanowiące bardzo pożądany na ograniczonej powierzchni sali operacyjnej, kompromis pomiędzy rozmiarem a wydajnością.


Uniwersalne fako
Współczesny standard fakoemulsyfikacji zaćmy obejmuje prowadzenie operacji przez małe cięcie, minimalizację czasu trwania zabiegu z oszczędnym dysponowaniem ultradźwiękami. Easy Phaco technology, na które chcę zwrócić uwagę, spełnia wymogi powyższego założenia. Jest to połączenie igły emulsyfikacyjnej o średnicy 20G (cięcie operacyjne 2.2 mm) z unikalnym systemem irygacji, zapewniającym bardzo dobrą stabilność komory przedniej. Odpowiednio dobrane parametry pozwalają, przy zastosowaniu techniki „phaco chop” z trybem pulsacyjnym i współczynnika chłodzenia (cooling factor) na poziomie 60%, rozbić niemalże dowolnej twardości jądro nie przekraczając 35% mocy ultradźwięków.

wykres

Bardzo przydatna w sytuacji małej stabilności torby tylnej i twardej zaćmy okazuje się funkcja „override”, uruchamiana pedałem sterującym, dająca możliwość okresowego zwiększenia podciśnienia po uzyskaniu okluzji oraz kontrolowanego zejścia do wcześniejszego poziomu, bez konieczności zamiany założonych ustawień. W tym miejscu należy zwrócić uwagę na efektywność pompy perystaltycznej, która wykazuje dużą dynamikę pracy z bardzo szybką rozbudową podciśnienia i może zaskoczyć wydajnością.


Innym ciekawym rozwiązaniem jest zastosowanie easyTip CO-MICS 2 do cięcia poniżej 2 mm. Jest to idealne rozwiązanie dla operatorów chcących poprzez redukcję wielkości rany zminimalizować astygmatyzm pooperacyjny. EasyTip CO-MICS 2 umożliwia bowiem, bez konieczności radykalnej zmiany techniki operacyjnej, wykonanie fakoemulsyfikacji metodą koaksjalną poprzez cięcie 1.6 mm.

 

Kolejnym niezwykle praktycznym elementem wchodzącym w skład wyposażenia aparatu Faros jest końcówka do diatermicznej kapsulotomii (Kloti RF Capsulotomy). Jest to element umożliwiający wykonanie otworu w torbie soczewki bez wywoływania naprężeń na więzadełkach rzęskowych. Technika ta staje się przydatna podczas kapsuloreksji na soczewkach podwichniętych w oczach pourazowych. RF kapsulotomia znajduje również zastosowanie w przypadkach zwapnień czy zrostów torby przedniej uniemożliwiających wykonanie ciągłej kapsuloreksji krzywoliniowej, jak również do korekcji brzegu kapsuloreksji w przypadku zaburzeń jej ciągłości.

kapsuloreksja
Ciekawym rozwiązaniem uzupełniającym chirurgię przedniego odcinka jest możliwość wykonania sklerothalamotomii bez konieczności używania dodatkowego, zewnętrznego generatora prądu. Zestaw operacyjny Faros zawiera opcjonalną końcówkę do wykonania głębokiej, nieprzebijającej sklerotomii. Przytoczona modyfikacja jednoczesnej operacji zaćmy i jaskry była szeroko opisywana przez dr hab. n. med. Piotra Jurowskiego w numerze 3/37/2011 CX News.


W przypadku konieczności użycia noża witrektomijnego, Faros oferuje rozwiązanie bardzo komfortowe z możliwością konwersji końcówki typowego, przedniego witrektomu koaksjalnego do wariantu bimanualnego, z redukcją jego średnicy. To rozwiązanie daje możliwość wykonania w razie konieczności witrektomii przedniej lub tylnej przez porty pomocnicze.


Sprawne przejście do „tyłu”
W ostatnim dziesięcioleciu witrektomia tylna nabrała nowego znaczenia w operacyjnej praktyce okulistycznej. Z niedostępnego obszaru zarezerwowanego dla skrajnie beznadziejnych przypadków przebyła drogę do postępowania z wyboru w wielu, spotykanych na co dzień zdarzeniach klinicznych. Wraz z tą przemianą powstało zapotrzebowanie na maszyny zdolne kompleksowo wyposażyć chirurga w oręż do działania w zakresie całej gałki ocznej. Faros łączy w sobie zalety niezwykle skutecznego sprzętu do operacji w obrębie przedniego odcinka oka ze skutecznym narzędziem operacyjnym w schorzeniach siatkówki.

 

Tu jaszcze raz najnowszy sprzęt firmy Oertli zaskakuje kompaktowym wymiarem, będąc prawdopodobnie najmniejszym aparatem łączącym obie opcje operacyjne. W pełni wyposażonej wersji Farosa znajdziemy porty zarówno elektrycznego jak i pneumatycznego noża witrektomijnego z możliwością pracy w zakresie 30–3000 cięć / minutę. Oprogramowanie przewiduje dostosowanie kontroli pracy w zakresie aspiracji i cięcia w wertykalnym lub horyzontalnym ustawieniu pedału sterującego, zależnie od preferencji operatora. Rozwiązanie to pozwala na bardzo precyzyjne usuwanie ciała szklistego z niezależnym dozowaniem przepływu i podciśnienia.


Bardzo praktycznym rozwiązaniem jest wbudowana cicha, elektryczna pompa powietrza z możliwością kontroli i utrzymywania docelowego ciśnienia wewnątrz gałki ocznej. Maszyna jest oczywiście wyposażona we własne źródło światła oraz końcówki endodiatermiczne podłączane do standardowego uchwytu. Opcje podaży i usuwania oleju podobnie jak uruchomienie noża pneumatycznego dostępne są niestety dopiero po podłączeniu zewnętrznego źródła powietrza. Do pełni szczęścia brakuje prawdopodobnie endolasera, ale ostatecznie mamy do czynienia z aparatem kompaktowym, a zintegrowany laser nie jest rozwiązaniem standardowym nawet wśród maszyn pełnowymiarowych.

 

Starożytna latarnia z wyspy Faros służyła żeglarzom przez 15 wieków by dopiero w 1302 roku runąć na skutek trzęsienia ziemi. Być może Faros firmy Oertli nie może kandydować do miana cudu techniki, ale prawdopodobnie, idąc za pierwowzorem przez wiele lat będzie służyć, zachowując wymagany standard.



Ostatnio opublikowane artykuły w kategorii Okulistyka:

Nawigowana terapia laserowa z zastosowaniem systemu Navilas® 577s

Navilas® jest cyfrowym systemem przeznaczonym do nawigowanej laseroterapii siatkówki w oparciu o obraz dna oka. Laser w połączeniu z funduskamerą obrazuje zmiany chorobowe w plamce i na obwodzie siatkówki w czasie rzeczywistym.

Laser nanosekundowy 2RT™ w terapii AMD. Nowe kryterium kwalifikacji

Od około 3 lat dostępny jest na polskim rynku medycznym nanosekundowy laser 532 nm, przeznaczony i zarejestrowany do terapii odmładzającej siatkówkę (retinal rejuvenation therapy; w skrócie 2RT™), u pacjentów ze średniozaawansowanymi stadiami zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (age related macular degenaeration – AMD). To pierwsza i jak dotąd jedyna metoda wykorzystywana do terapii schorzenia w tym stadium zaawansowania. Zabieg laserem 2RT™ to terapia, wokół której toczy się dyskusja co do jej skuteczności, a jednocześnie i przede wszystkim terapia, z którą wiązane są nadzieje na zahamowanie postępu AMD do stadiów zaawansowanych.

Fiksacja transskleralna soczewek wewnątrzgałkowych techniką Yamane (double-needle technique)

Każdy z mikrochirurgów operujących zaćmę spotyka się w codziennej praktyce z pacjentami wymagającymi wszczepienia soczewki wewnątrzgałkowej w sytuacji braku wsparcia tylnej torebki (pierwotnie lub wtórnie). Najczęściej stosowane techniki operacyjne wykorzystują soczewki mocowane do tęczówki przy pomocy klipsów, soczewki do podszycia do twardówki oraz coraz rzadziej stosowane soczewki przedniokomorowe. Wprowadzona przez Shin Yamane w 2017 roku metoda fiksacji soczewki przeztwardówkowo, wydaje się mieć przewagę nad wcześniej stosowanymi rozwiązaniami. Wykorzystuje ona niskotemperaturową diatermię do zabezpieczenia haptenów w obrębie tunelu twardówkowego. Wymienione wyżej, standardowe metody, mogą przyczyniać się do redukcji komórek śródbłonka rogówki, wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, powstawania obwodowych zrostów przedniokomorowych czy, jak w przypadku soczewek podszywanych, do mechanicznego uszkodzenia szwów i przemieszczenia soczewki do komory ciała szklistego. Dodatkową zaletą techniki Yamane jest łatwa dostępność soczewek wewnątrzgałkowych, ponieważ wykorzystuje ona standardowe soczewki trzyczęściowe, które są obecne na większości bloków operacyjnych.