Szerokokątna skaningowa oftalmoskopia laserowa w praktyce klinicznej

Autor: dr n. med. Sławomir Teper

Kategoria: Okulistyka Artykuł opublikowano w CX News nr 3/53/2015

Każda wizyta w gabinecie okulistycznym powinna wiązać się z oceną obwodu dna oka. Bywa to jednak wyzwaniem – wąski kąt przesączania, utrudniony wgląd z powodu przeszkód w ośrodkach optycznych i trudno rozszerzająca się źrenica mogą nie pozwolić na wykonanie pełnego badania okulistycznego. Niestety u wielu pacjentów, u których szczególnie zależy nam na zobaczeniu peryferyjnych części siatkówki, okazuje się to największym wyzwaniem. Wśród tej grupy bardzo licznie reprezentowani są pacjenci z cukrzycą oraz ze stanami zapalnymi błony naczyniowej. W obu tych schorzeniach często wskazane jest wykonanie angiografii fluoresceinowej, przede wszystkim celem określenia zmian niedokrwiennych oraz zapalnych – położonych także na dalekim obwodzie dna oka.
 
 Dystrofia Stargardta
 
Pomimo obecności na rynku wielu znakomitych funduskamer ich zasięg jest bardzo ograniczony. Nawet jeżeli wykorzystamy oprogramowanie, które pozwala wykonać i połączyć siedem pól wg standardu ETDRS, to wciąż mamy dostęp do powierzchni tylko nieznacznie wykraczającej poza okolice tylnego bieguna. Brak właściwego rozszerzenia źrenicy lub zmniejszona przeźroczystość ośrodków optycznych, bardzo często nie pozwala nawet na uzyskanie możliwych do rzetelnej oceny obrazów z plamki, nie wspominając o obwodzie siatkówki.

Szerokokątna skaningowa oftalmoskopia laserowa daje szansę przezwyciężenia tych trudności. Obrazy uzyskane bez rozszerzania źrenic z pomocą tej metody są doskonałej jakości, a ze względu na zastosowanie laserowego źródła światła, umożliwiają znacznie lepsze obrazowanie w sytuacji zmniejszonej przezroczystości np. w zaćmie.

Dostępne na rynku urządzenia firmy Optos pozwalają zobrazować siatkówkę w zakresie kątowym 200° (standardowa funduskamera 45°) i w zależności od modelu wykorzystać techniki niezbędne do pełnej oceny obwodu dna oka. W urządzeniu Optos California, które używamy na co dzień w Oddziale Klinicznym Okulistyki Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Okręgowym Szpitalu Kolejowym w Katowicach, zaimplementowano możliwość wykonania zdjęć kolorowych tylnego bieguna i pełnych 200°, zdjęć bezczerwiennych i naczyniówkowych, autofluorescencji oraz angiografii fluoresceinowej i indocyjaninowej, które mogą być wykonywane jednoczasowo. Jest to w tej chwili jedyne na rynku urządzenie o tak bogatej specyfikacji.
 
 strefy niedokrwienia

Bardzo duże znaczenie ma również łatwość wykonywania badania. Początkowo właściwe ułożenie pacjenta i uzyskanie pełnego zakresu 200° wydaje się skomplikowane, ale już po wykonaniu kilku skanowań każdy z obsługujących go lekarzy zaczął uzyskiwać obrazy najwyższej jakości. W górnej i dolnej części zdjęć widoczne są zwykle rzęsy pacjenta, co najczęściej nie utrudnia znacząco oceny, a jednocześnie świadczy o tym, jak daleko sięgają skanujące wiązki laserów. Pacjent musi „przytulić się” do urządzenia, aby obrazowanie było maksymalnie szerokokątne – jednak pozycjonowanie pacjenta, dzięki szerokiemu zakresowi regulacji, nie sprawia kłopotu.
Warto zwrócić uwagę, że w angiografii przez cały okres wykonywania zdjęć uzyskujemy pełny zakres obrazowania w 200° – dynamikę przepływu kontrastu i kolejnych faz badania możemy obserwować jednoczasowo na powierzchni 80% siatkówki. Jest to bezcenne w retinopatii cukrzycowej i innych chorobach przebiegających z niedokrwieniem siatkówki.

Na przedstawionych rycinach uwidoczniono autofluorescencję pacjenta z dystrofią Stargardta (ryc. 1) oraz obraz dna oka w angiografii fluoresceinowej u pacjenta z ciężkim nawrotowym zapaleniem błony naczyniowej – z dominującym pars planitis i bardzo utrudnionym wglądem, u którego nie tylko udało się wykonać zdjęcia, ale również uwidocznić rozległe obszary niedokrwienia siatkówki (ryc. 2).



Ostatnio opublikowane artykuły w kategorii Okulistyka:

Nawigowana terapia laserowa z zastosowaniem systemu Navilas® 577s

Navilas® jest cyfrowym systemem przeznaczonym do nawigowanej laseroterapii siatkówki w oparciu o obraz dna oka. Laser w połączeniu z funduskamerą obrazuje zmiany chorobowe w plamce i na obwodzie siatkówki w czasie rzeczywistym.

Laser nanosekundowy 2RT™ w terapii AMD. Nowe kryterium kwalifikacji

Od około 3 lat dostępny jest na polskim rynku medycznym nanosekundowy laser 532 nm, przeznaczony i zarejestrowany do terapii odmładzającej siatkówkę (retinal rejuvenation therapy; w skrócie 2RT™), u pacjentów ze średniozaawansowanymi stadiami zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (age related macular degenaeration – AMD). To pierwsza i jak dotąd jedyna metoda wykorzystywana do terapii schorzenia w tym stadium zaawansowania. Zabieg laserem 2RT™ to terapia, wokół której toczy się dyskusja co do jej skuteczności, a jednocześnie i przede wszystkim terapia, z którą wiązane są nadzieje na zahamowanie postępu AMD do stadiów zaawansowanych.

Fiksacja transskleralna soczewek wewnątrzgałkowych techniką Yamane (double-needle technique)

Każdy z mikrochirurgów operujących zaćmę spotyka się w codziennej praktyce z pacjentami wymagającymi wszczepienia soczewki wewnątrzgałkowej w sytuacji braku wsparcia tylnej torebki (pierwotnie lub wtórnie). Najczęściej stosowane techniki operacyjne wykorzystują soczewki mocowane do tęczówki przy pomocy klipsów, soczewki do podszycia do twardówki oraz coraz rzadziej stosowane soczewki przedniokomorowe. Wprowadzona przez Shin Yamane w 2017 roku metoda fiksacji soczewki przeztwardówkowo, wydaje się mieć przewagę nad wcześniej stosowanymi rozwiązaniami. Wykorzystuje ona niskotemperaturową diatermię do zabezpieczenia haptenów w obrębie tunelu twardówkowego. Wymienione wyżej, standardowe metody, mogą przyczyniać się do redukcji komórek śródbłonka rogówki, wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, powstawania obwodowych zrostów przedniokomorowych czy, jak w przypadku soczewek podszywanych, do mechanicznego uszkodzenia szwów i przemieszczenia soczewki do komory ciała szklistego. Dodatkową zaletą techniki Yamane jest łatwa dostępność soczewek wewnątrzgałkowych, ponieważ wykorzystuje ona standardowe soczewki trzyczęściowe, które są obecne na większości bloków operacyjnych.