Trepanowanie wybrane aspekty przeszczepiania rogówki

Autor: dr n. med. Agnieszka Bielińska

Kategoria: Okulistyka Artykuł opublikowano w CX News nr 2/40/2012

Przeszczepianie rogówki to procedura wysokospecjalistyczna polegająca na transplantacji rogówki od dawcy zmarłego (przeszczep allogeniczny) lub w wyjątkowych przypadkach z drugiego oka tego samego pacjenta (przeszczep auto-geniczny). Celem zabiegu jest zastąpienie nieprzejrzystej tkanki krążkiem transparentym, odpowiednio średnicą dopasowanym do wyciętego krążka w rogówce biorcy. Obecnie na świecie wykonywane są zasadniczo 3 rodzaje przeszczepów: przeszczepy drążące, warstwowe przednie i warstwowe tylne (fot. 1A).

Przeszczepy drążące polegają na wymianie płatka rogówki pełnej grubości. Wykonywane są w schorzeniach, w których dochodzi do zmętnienia wszystkich warstw rogówki chorego. Dotyczą przede wszystkim tkanek z bliznami po wirusowych, bakteryjnych czy grzybiczych zapaleniach rogówki, w długo trwającej keratopatii pęcherzowej, dystrofiach obejmujących zrąb rogówki oraz zaawansowanych stożkach rogówki i innych ektazjach.

 

etapy przeszczep drążący

 

Przeszczepy warstwowe przednie są odpowiednim zabiegiem spowodowane najczęściej stożkiem rogówki. Wymiana tkanki obejmuje przednie warstwy rogówki, a w czasie operacji nienaruszona pozostaje błona Descemeta z warstwą komórek śródbłonka.

 

etapy zabiegu przeszczepu rogówki

 Fot 1. Etapy zabiegu przeszczepu rogówk. Przeszczep drążący ze szwem podwójnym diagonalnym (A), zastosowanie trepanu próżniowego (B), zastosowanie trepanu ręcznego (C)

 

Przeszczepy warstwowe tylne obejmują usunięcie z oka biorcy tylnych warstw rogówki i zastąpienie ich wypreparowanym krążkiem z tylnych obszarów rogówki dawcy. Metoda ta jest szczególnie polecana dla chorych z dystrofią śródbłonkową Fuchsa i keratopatią pęcherzową o małym i średnim nasileniu.

W każdym z powyższych rodzajów transplantacji aspekt odpowiedniego wytrepanowania krążka, chociaż nieco odmienny w technice, jest niezwykle ważny. Istotą bowiem jest nacięcie rogówki na odpowiednią głębokość i uzyskanie krążka o pożądanej średnicy, ostro wyciętych brzegach i symetrycznym kształcie. Odpowiednie dopasowanie krążka dawcy do przygotowanej uprzednio loży biorcy pozwala uzyskać nie tylko przeszczepienie tkanki, ale utrzymanie jej przejrzystości, kształtu i odpowiednich właściwości optycznych. Dopiero wszystkie te elementy razem odpowiadają za ostrość widzenia pacjenta po przeszczepie.

Trepanowanie rogówki biorcy

W przeszczepie drążącym powszechnie stosowanym instrumentem jest trepan próżniowy. (Fot. 1B) Dzięki temu, że „przysysa się” do rogówki, pozostaje stabilny przez cały czas trepanowania. Głębokość cięcia jest precyzyjnie określona - pełny obrót to 250 µm, podzielony na 4 ćwiartki po 62.5 µm. W centrum trepanu znajduje się krzyż, dzięki czemu możliwa jest dokładne centrowanie ostrza. W miejscu kontaktu z rogówką trepan ten posiada 16 znaczników, które pomalowane markerem pozwolą na zaznaczenie miejsc wkłucia igły w czasie zakładania szwów.

Zastosowanie tego typu trepanu jest szczególnie istotne przy keratoplastyce warstwowej przedniej. Zabieg ten wymaga bowiem nacięcia rogówki niepełnej grubości na zadaną głębokość zależną od obwodowej pachymetrii (pomiar grubości) rogówki biorcy.

Drugą metodą jest zastosowanie trepanu ręcznego (Fot. 1C, 1D). Zazwyczaj ten sposób jest preferowany w trudnych przypadkach oczu z hypotonią w perforacji rogówki, w przeszczepach ekscentrycznych, w gałkach o nietypowej krzywiźnie rogówki czy w przypadkach o nietypowym rozmiarze krążka (Fot. 1E, mini-KPL), gdzie zastosowanie trepanu próżniowego byłoby bardzo trudne technicznie lub wręcz niemożliwe. Ten trepan nie posiada skali głębokości nacięcia i wymaga od chirurga doświadczenia w trepanowaniu płatków.

Trepanowanie rogówki dawcy

Niezależnie od rodzaju przeszczepu (keratoplastyka drążąca czy warstwowa) wycięcie krążka z rogówki dawcy jest kluczowe dla uzyskania szczelnej pooperacyjnej rany, silnego zrostu biorca-dawca, odpowiedniego kształtu i bardzo dobrych właściwości optycznych. Płatek ze zmiażdżonym brzegiem, z dużą utratą komórek nabłonka związaną z preparowaniem czy o nieregularnym kształcie może skutkować obniżeniem ostrości wzroku po zabiegu (Fot. 2A, 2B, 2C).

 

powikłania trepanowania

 

Materiałem do trepanowania jest krążek rogówkowo-twardówkowy dawcy otrzymany z Banku Tkanek Oka. Do przeszczepu drążącego płatek taki nie wymaga wcześniejszego preparowania. Do przeszczepu tylnego przed przystąpieniem do trepanowania rogówka dawcy jest rozwarstwiana na dwie części. Wykorzystywana jest do tego metoda ręczna lub stosowany jest mikrokeratom automatycznym. Po wytrepanowaniu przeszczepia się jedynie tylne warstwy rogówki dawcy (Fot. 2D, 2E). Z kolei w przeszczepach warstwowych przednich przed wytrepanowaniem należy z rogówki biorcy usunąć błonę Descemeta z komórkami śródbłonka, gdyż przeszczep będzie obejmował warstwy przednie rogówki dawcy.

 

etapy zabiegu przeszczepu rogówki

 Fot. 2. Etapy zabiegu przeszczepu rogówki. Trepanowanie rogówki dawcy A),B),C), manualne rozwarstwienie rogówki D), wytrepanowany rozwarstwiony płatek dawcy E), fiksacja płatka powietrzem F).


Uważa się, że w większości przypadków krążek biorcy powinien mieć średnicę 7.5-8 mm, natomiast dawcy jest zwykle większy o 0.25 µm.

Do fiksacji przeszczepionego krążka stosuje się szwy Nylon 10/0 lub 11/0 w przypadkach keratoplastyki drążącej i warstwowej przedniej, w przeszczepach tylnych fiksację płatka uzyskuje się przez podanie powietrza do komory przedniej (Fot. 2F).

Mimo, iż pierwszy przeszczep rogówki Eduar Zirm wykonał już w 1905 roku to pozostaje ten zabieg złotym standardem w wielu schorzeniach rogówki. Dzięki nowym możliwościom takim jak laser femtosekundowy czy automatyczne mikrokeratomy jest to procedura znacznie łatwiejsza i obarczona mniejszą liczbą powikłań niż ta, jaką austriacki okulista musiał wykonać ponad 100 lat temu. Jednak tak jak i w ubiegłym stuleciu tak i teraz pozostaje aktualna zasada, że doskonałe instrumentarium jest tylko narzędziem w rękach chirurga, od którego wiedzy, doświadczenia i talentu zależy w większości przypadków efekt transplantacji.



Ostatnio opublikowane artykuły w kategorii Okulistyka:

Nawigowana terapia laserowa z zastosowaniem systemu Navilas® 577s

Navilas® jest cyfrowym systemem przeznaczonym do nawigowanej laseroterapii siatkówki w oparciu o obraz dna oka. Laser w połączeniu z funduskamerą obrazuje zmiany chorobowe w plamce i na obwodzie siatkówki w czasie rzeczywistym.

Laser nanosekundowy 2RT™ w terapii AMD. Nowe kryterium kwalifikacji

Od około 3 lat dostępny jest na polskim rynku medycznym nanosekundowy laser 532 nm, przeznaczony i zarejestrowany do terapii odmładzającej siatkówkę (retinal rejuvenation therapy; w skrócie 2RT™), u pacjentów ze średniozaawansowanymi stadiami zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (age related macular degenaeration – AMD). To pierwsza i jak dotąd jedyna metoda wykorzystywana do terapii schorzenia w tym stadium zaawansowania. Zabieg laserem 2RT™ to terapia, wokół której toczy się dyskusja co do jej skuteczności, a jednocześnie i przede wszystkim terapia, z którą wiązane są nadzieje na zahamowanie postępu AMD do stadiów zaawansowanych.

Fiksacja transskleralna soczewek wewnątrzgałkowych techniką Yamane (double-needle technique)

Każdy z mikrochirurgów operujących zaćmę spotyka się w codziennej praktyce z pacjentami wymagającymi wszczepienia soczewki wewnątrzgałkowej w sytuacji braku wsparcia tylnej torebki (pierwotnie lub wtórnie). Najczęściej stosowane techniki operacyjne wykorzystują soczewki mocowane do tęczówki przy pomocy klipsów, soczewki do podszycia do twardówki oraz coraz rzadziej stosowane soczewki przedniokomorowe. Wprowadzona przez Shin Yamane w 2017 roku metoda fiksacji soczewki przeztwardówkowo, wydaje się mieć przewagę nad wcześniej stosowanymi rozwiązaniami. Wykorzystuje ona niskotemperaturową diatermię do zabezpieczenia haptenów w obrębie tunelu twardówkowego. Wymienione wyżej, standardowe metody, mogą przyczyniać się do redukcji komórek śródbłonka rogówki, wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, powstawania obwodowych zrostów przedniokomorowych czy, jak w przypadku soczewek podszywanych, do mechanicznego uszkodzenia szwów i przemieszczenia soczewki do komory ciała szklistego. Dodatkową zaletą techniki Yamane jest łatwa dostępność soczewek wewnątrzgałkowych, ponieważ wykorzystuje ona standardowe soczewki trzyczęściowe, które są obecne na większości bloków operacyjnych.