Widzenie uniwersalne - soczewką Diffractiva

Autor: dr n. med. Witold Korzekwa

Kategoria: Okulistyka Artykuł opublikowano w CX News nr 3/57/2016

„Czas jest bezwzględnym rzeźbiarzem ludzi.” Odisseas Elitis 

Upływ czasu odciska swe piętno również na narządzie wzroku. 

Diffractiva
Ograniczenia akomodacji 
Zgodnie z obowiązującą teorią, zmiany toczące się z wiekiem w zakresie ludzkiego narządu wzroku sprowadzają się do dwóch zasadniczych procesów. Z jednej strony osłabieniu ulega mechanizm akomodacyjny, oparty na reakcji mięśni rzęskowych, z drugiej soczewka staje się coraz mniej elastyczna i przeźroczysta. Problemy widzenia dynamicznego, konieczność używania okularów podczas zmiany odległości wykonywanej pracy oraz dolegliwości spowodowane zmniejszaniem się zakresu ogniskowania są odczuwalne, w zależności od wyjściowej wady wzroku, już w 30/40 roku życia. Jest to więc czas dużej aktywności społecznej i zawodowej, kiedy organizm powinien nadal „funkcjonować prawidłowo”. Na tym etapie zmian fizjologii narządu wzroku konieczne jest zastosowanie okularów. Jest to również, niestety, pierwszy etap przyzwyczajania pacjenta do swoistej „protezy” akomodacyjnej. 
 
Zmętnienie soczewki 
Konsekwencją zmian toczących się od czasu wystąpienia presbiopii jest stopniowe zmętnienie soczewki. Można uznać za słuszne stwierdzenie, że zaburzenia akomodacji stanowią początkowy etap rozwoju zaćmy. W przebiegu zagęszczania się komórek soczewki dochodzi do zaburzeń transmisji światła i w konsekwencji spadku ostrości wzroku i wysycenia kontrastu. Zwykle powolna dynamika tego procesu powoduje podświadomą akceptację niedogodności związanych z utratą jakości widzenia, jak również pozwala przyzwyczaić się do postępującego dyskomfortu. 

Zaćma stanowi odwieczny problem ludzkości. Próby jej operacyjnego usunięcia opisane zostały już 2500 lat p.n.e. Niemniej dopiero współcześni operatorzy mogą cieszyć się techniką i technologią pozwalającą na przewidywalne leczenie tej choroby. Po przełomowym dokonaniu Sir Harolda Ridleya, który w 1949 roku przeprowadził pierwszą udaną operację wszczepu soczewki wewnątrzgałkowej, musieliśmy czekać prawie 20 lat na kolejny etap zmian. Motorem dalszego dynamicznego rozwoju stało się zastosowanie fakoemulsyfikacji (Charles D. Kelman 1967 r.), która po licznych modyfikacjach umożliwiła transformację operacji usunięcia zaćmy do świata prawdziwej mikrochirurgii. Uzyskane możliwości techniczne skłoniły bowiem naukowców różnych dziedzin do zastosowania mikroskopu oraz małego cięcia operacyjnego, a co za tym idzie konstrukcji soczewki zwijalnej. 

Soczewka i coś jeszcze 
Wraz z opanowaniem nowoczesnych technik operacyjnych wyleczenie zaćmy przestało być celem samym w sobie. Fakoemulsyfikacja stała się źródłem rozważań na temat efektów i celów nie tylko terapeutycznych, ale i społecznych. Krótki czas trwania operacji oraz przewidywalność jej efektów spowodowały wzrost ilości wykonywanych procedur operacyjnych, a także obniżenie wieku pacjentów, którzy decydują się na podjęcie leczenia. Fakt ten pociągnął za sobą liczne wyzwania związane ze wzrostem oczekiwań w stosunku do ostatecznych efektów operacji. Brak akomodacji stał się nurtującym problemem. Pozostało pytanie, czy pacjent po usunięciu zaćmy musi liczyć się nadal ze stanem swoistego inwalidztwa wzrokowego. 

Idea wieloogniskowej soczewki wewnątrzgałkowej opiera się na kilku modelach funkcjonalnych. Pierwsza grupa soczewek wykorzystuje zjawiska optyczne refrakcyjne i dyfrakcyjne tworząc grupę soczewek pseudoakomodacyjnych. Druga grupa to soczewki akomodacyjne, których budowa ma za zadanie w sposób mechaniczny zmieniać ogniskową soczewki. O ile mechanizm soczewki akomodacyjnej wydaje się bliższy naturze, to właśnie soczewki pseudoakomodacyjne, na dzień dzisiejszy, spełniają większość oczekiwań operatorów i pacjentów. 

Diffractiva-aA 
W naszej placówce od wielu lat wszczepiamy różnego rodzaju soczewki wieloogniskowe. Pozwoliło nam to zapoznać się z różnymi ich modelami technicznymi, jak i rozwiązaniami materiałowymi. 

Parametry techniczne wieloogniskowej soczewki HumanOptics odpowiadają pozostałym przedstawicielom rodziny soczewek AspiraDiffractiva jest jednoczęściową, akrylową soczewką tylnokomorową. Akryl hydrofilny stanowi 26% jej składu chemicznego. Odpowiednia budowa polimeru jest niezmiernie istotna z punktu widzenia osoby wykonującej operację. Jest to bowiem fizyczny aspekt ściśle związany z bezpieczeństwem i komfortem wykonywanego wszczepu. W praktyce istotna staje się elastyczność i stabilność materiału, która zapewnia możliwość zwinięcia soczewki bez ryzyka zniszczenia jej struktury podczas przejścia przez injektor, jak również pamięć polimeru umożliwiająca utrzymanie stabilności optycznej. Niezmiernie cenną cechą całej grupy soczewek Aspira jest „delikatny” proces przywracania kształtu. Mimo zawartości polimeru hydrofilnego Diffractiva rozwija się bardzo przewidywalnie i w tempie dającym operatorowi wystarczającą ilość czasu na wykonanie czynności związanych z jej prawidłową lokacją. Konstrukcja i sztywność części haptycznych zapewnia dużą stabilność, jednocześnie pozwalając na wystarczającą swobodę podczas rotacji i centrowania soczewki. Odpowiedni profil krawędzi minimalizuje prawdopodobieństwo rozwoju zaćmy wtórnej. 

Pod względem optycznym, sztandarowa soczewka wieloogniskowa HumanOptics jest bardzo dobrze opracowana. Posiada centralną część dyfrakcyjną opartą na 9 pierścieniach, umożliwiającą widzenie do dali i bliży oraz obwodową część refrakcyjną. W ten sposób środkowa, 3 milimetrowa strefa optyczna jest odpowiedzialna za widzenie symultaniczne, zaś ostre widzenie dali nawet w warunkach złego oświetlenia, jest wspomagane obszarem obwodowym. Taka dyfrakcyjno-refrakcyjna konstrukcja, zgodnie z licznymi doniesieniami, jest obecnie uznawana za najbardziej skuteczną metodę prowadzącą do wyeliminowania działań niepożądanych, takich jak zmniejszenie czułości kontrastu, czy aberracje optyczne i chromatyczne zależne od szerokości źrenicy lub natężenia światła. Ponadto jest to rozwiązanie najbardziej skuteczne z punktu widzenia dynamiki pseudoakomodacyjnej. Dodatek do bliży + 3.5D w płaszczyźnie soczewki, realnie pozwala na uzyskanie bardzo dobrej ostrości widzenia w dwu podstawowych zakresach optycznych (docelowa addycja na poziomie 3D w odległości 35 - 40 cm) z zachowaniem komfortu w strefie pośredniej. 

Widzenie Uniwersalne 
Truizmem jest oczywiście stwierdzenie, że podstawą skuteczności w zastosowaniu soczewki wieloogniskowej jest odpowiednia selekcja pacjentów. Temat ten, wielokrotnie poruszany w licznych dyskusjach, zdaje się jednak nie tracić na znaczeniu. Problem prawidłowej kwalifikacji należy rozważać w dwu wymiarach. 

Jednym z nich jest odpowiednia ocena kliniczna, oparta na medycznych aspektach, przemawiających za skutecznością wyboru danej soczewki. Próbując dostosować się do klasycznych kryteriów kwalifikacji klinicznej budujemy skomplikowaną strukturę względnych i bezwzględnych przeciwwskazań, które w znacznym stopniu redukują grupę pacjentów spełniających warunki wszczepu wieloogniskowego. 

Z drugiej strony należy rozpatrywać kwalifikację na podstawie potrzeb i oczekiwań pacjenta. Jest to niezmiernie ważny aspekt dotyczący powodzenia operacji. Należy bowiem pamiętać, że oczekiwanie dotyczące efektów definiuje stopień zadowolenia. 

Częstym błędem rozważań na temat widzenia pseudoakomodacyjnego jest przekonanie, że pacjent preferujący takie rozwiązanie to młody, aktywny, czynny zawodowo człowiek, z wysokimi wymaganiami dotyczącymi widzenia dali i bliży. Błąd dotyczy z jednej strony rozbudowy nadmiernych oczekiwań człowieka młodego oraz niedocenianie potrzeb pacjenta w dostojnym wieku z drugiej. Aby odpowiednio określić możliwości płynące z widzenia symultanicznego, należy wyobrazić sobie sytuację osiągnięcia ostrości wzroku na dobrym poziomie w typowych okolicznościach (oglądanie telewizji, dostrzeganie numeru nadjeżdżającego tramwaju, odczytywanie ceny na produkcie w sklepie czy rozkładu jazdy autobusów), bez nacisku na zakresy wymagające wysokiej specjalizacji. 

Dlatego to właśnie pojęcie widzenia uniwersalnego powinno stanowić podstawę dyskusji na temat subiektywnych oczekiwań związanych z soczewkami wieloogniskowymi. W codziennym życiu skrajne zakresy ostrości zawsze są związane z możliwością napotkania dyskomfortu, zwłaszcza u pacjentów w pewnym wieku. Niemniej, korzyści płynące z uniwersalności w tym względzie są gwarancją spokojnego funkcjonowania. Takie spojrzenie na soczewkę wieloogniskową poszerza znacznie krąg zainteresowanych jej użytkowaniem. Praktyka pokazuje, że z wiekiem człowiek wcale nie robi się mniej wymagający, a wręcz przeciwnie, zachowanie komfortu w różnych sferach życia daje poczucie bezpieczeństwa i spokoju. 

Ostatnim elementem niniejszej dyskusji jest kwestia finansowa. Ze względu na fakt braku refundacji soczewek typu premium należy pamiętać o stosunku ceny do jakości. W tym zakresie soczewka Diffractiva stanowi zdecydowanie dobry wybór.



Ostatnio opublikowane artykuły w kategorii Okulistyka:

Nawigowana terapia laserowa z zastosowaniem systemu Navilas® 577s

Navilas® jest cyfrowym systemem przeznaczonym do nawigowanej laseroterapii siatkówki w oparciu o obraz dna oka. Laser w połączeniu z funduskamerą obrazuje zmiany chorobowe w plamce i na obwodzie siatkówki w czasie rzeczywistym.

Laser nanosekundowy 2RT™ w terapii AMD. Nowe kryterium kwalifikacji

Od około 3 lat dostępny jest na polskim rynku medycznym nanosekundowy laser 532 nm, przeznaczony i zarejestrowany do terapii odmładzającej siatkówkę (retinal rejuvenation therapy; w skrócie 2RT™), u pacjentów ze średniozaawansowanymi stadiami zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (age related macular degenaeration – AMD). To pierwsza i jak dotąd jedyna metoda wykorzystywana do terapii schorzenia w tym stadium zaawansowania. Zabieg laserem 2RT™ to terapia, wokół której toczy się dyskusja co do jej skuteczności, a jednocześnie i przede wszystkim terapia, z którą wiązane są nadzieje na zahamowanie postępu AMD do stadiów zaawansowanych.

Fiksacja transskleralna soczewek wewnątrzgałkowych techniką Yamane (double-needle technique)

Każdy z mikrochirurgów operujących zaćmę spotyka się w codziennej praktyce z pacjentami wymagającymi wszczepienia soczewki wewnątrzgałkowej w sytuacji braku wsparcia tylnej torebki (pierwotnie lub wtórnie). Najczęściej stosowane techniki operacyjne wykorzystują soczewki mocowane do tęczówki przy pomocy klipsów, soczewki do podszycia do twardówki oraz coraz rzadziej stosowane soczewki przedniokomorowe. Wprowadzona przez Shin Yamane w 2017 roku metoda fiksacji soczewki przeztwardówkowo, wydaje się mieć przewagę nad wcześniej stosowanymi rozwiązaniami. Wykorzystuje ona niskotemperaturową diatermię do zabezpieczenia haptenów w obrębie tunelu twardówkowego. Wymienione wyżej, standardowe metody, mogą przyczyniać się do redukcji komórek śródbłonka rogówki, wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, powstawania obwodowych zrostów przedniokomorowych czy, jak w przypadku soczewek podszywanych, do mechanicznego uszkodzenia szwów i przemieszczenia soczewki do komory ciała szklistego. Dodatkową zaletą techniki Yamane jest łatwa dostępność soczewek wewnątrzgałkowych, ponieważ wykorzystuje ona standardowe soczewki trzyczęściowe, które są obecne na większości bloków operacyjnych.