Witrektomia wczoraj i dziś

Autor: dr n. med. Piotr Rusek

Kategoria: Okulistyka Artykuł opublikowano w CX News nr 3/63/2018

W chirurgii okulistycznej nastąpił rozwój miniaturyzacji narzędzi chirurgicznych, którego celem jest zmniejszenie urazu tkankowego i szybsza rekonwalescencja pacjenta. Dobrym przykładem jest postęp w witrektomii tylnej z wejścia przez część płaską ciała rzęskowego, tzw. pars plana (PPV, pars plana vitrectomy). Pierwszą witrektomię tylną wykonał Robert Machemer w 1970 roku w szpitalu Bascom Palmer w Miami na Florydzie. Trudno nam sobie to dzisiaj wyobrazić, ale w celu usunięcia krwotoku w ciele szklistym użył witrektomu o średnicy 17G przez sklerotomię o średnicy około 2.8 mm!
 
Następnie Machemer przy pomocy O’Malleya i Heinza oddzielił infuzję od witrektomu tworząc trzyportową witrektomię tylną, osiągając średnicę 20G. W metodzie tej, będącej złotym standardem przez ponad 30 lat (nadal stosowana w niektórych wskazaniach), narzędzia mają średnicę wewnętrzną 0.9 mm. Wykonuje się nacięcia spojówki, trzy sklerotomie i zakłada port infuzyjny przyszywając go do twardówki. Kończąc operację zamyka się sklerotomię pojedynczymi szwami.
 
W 2002 roku Eugene de Juan wprowadził witrektomię 25G. Od tego momentu narzędzia i port infuzyjny o średnicy wewnętrznej 0.5 mm wprowadzane są do oka przez trokary (kaniule) zakładane przezspojówkowo i przeztwardówkowo. Trokary pozostają w tym samym miejscu do końca zabiegu bez konieczności ich przyszywania do twardówki. Główną zaletą tej metody jest zmniejszenie urazu przedniego odcinka oka, ponieważ spojówka nie jest nacinana. Wadą tej metody stało się zwiększone ryzyko hipotonii pooperacyjnej z powodu nieszczelności sklerotomii bez szwów oraz znaczna giętkość narzędzi. Co więcej, nie wszystkie narzędzia były dostępne w tych rozmiarach. Po kilku latach postęp technologii sprawił, że pojawiło się instrumentarium o większej sztywności i poszerzyło się portfolio 25G. Metoda ta szczególnie popularna stała się w ośrodkach w Stanach Zjednoczonych.
 
W 2004 roku Claus Eckardt wprowadził w Eye Clinic Frankfurt-Höchst witrektomię 23G o średnicy wewnętrznej 0.65 mm. Łączy ona zalety 25G: przezspojówkowy trokar, brak szwów, mniejszy uraz, z zaletami 20G: sztywne narzędzia, efektywniejsza (szybsza) witrektomia, łatwy dostęp do podstawy ciała szklistego.
 
Najnowsza metoda 27G z narzędziami o średnicy 0.4 mm nie posiada wszystkich wymienionych atutów, dlatego też jest procedurą stosowaną w węższym zakresie wskazań.
 
W końcu wprowadzono nowy sposób wykonania sklerotomii metodą tunelową (warstwową), który poprawia jej szczelność i zmniejsza częstość występowania hipotonii pooperacyjnej. Powikłanie to zwiększa ryzyko krwawienia i zakażenia, a w przypadku wycieku oleju silikonowego może prowadzić do jego uwięzienia pod spojówką i pochewką Tenona.
 
Rozwój medycyny powoduje, że rośnie ilość wskazań do witrektomii tylnej, a zabieg ten nie jest postrzegany tylko jako operacja ostatniej szansy. Należy kierować pacjentów do operacji na tyle wcześnie, aby można było uzyskać u nich dobrą funkcję wzroku. Witrektomia, jak każda interwencja chirurgiczna, niesie ze sobą ryzyko powikłań, takich jak: rozwój zaćmy, odwarstwienie siatkówki, rozwój PVR, jaskra wtórna, krwotok, zakażenie. Jednak dzięki technologii oraz doświadczeniu chirurga staje się bezpieczniejsza i dostarcza pacjentom coraz więcej korzyści.

Zobacz więcej artykułów związanch ze sprzętem marki Oertli



Ostatnio opublikowane artykuły w kategorii Okulistyka:

Nawigowana terapia laserowa z zastosowaniem systemu Navilas® 577s

Navilas® jest cyfrowym systemem przeznaczonym do nawigowanej laseroterapii siatkówki w oparciu o obraz dna oka. Laser w połączeniu z funduskamerą obrazuje zmiany chorobowe w plamce i na obwodzie siatkówki w czasie rzeczywistym.

Laser nanosekundowy 2RT™ w terapii AMD. Nowe kryterium kwalifikacji

Od około 3 lat dostępny jest na polskim rynku medycznym nanosekundowy laser 532 nm, przeznaczony i zarejestrowany do terapii odmładzającej siatkówkę (retinal rejuvenation therapy; w skrócie 2RT™), u pacjentów ze średniozaawansowanymi stadiami zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (age related macular degenaeration – AMD). To pierwsza i jak dotąd jedyna metoda wykorzystywana do terapii schorzenia w tym stadium zaawansowania. Zabieg laserem 2RT™ to terapia, wokół której toczy się dyskusja co do jej skuteczności, a jednocześnie i przede wszystkim terapia, z którą wiązane są nadzieje na zahamowanie postępu AMD do stadiów zaawansowanych.

Fiksacja transskleralna soczewek wewnątrzgałkowych techniką Yamane (double-needle technique)

Każdy z mikrochirurgów operujących zaćmę spotyka się w codziennej praktyce z pacjentami wymagającymi wszczepienia soczewki wewnątrzgałkowej w sytuacji braku wsparcia tylnej torebki (pierwotnie lub wtórnie). Najczęściej stosowane techniki operacyjne wykorzystują soczewki mocowane do tęczówki przy pomocy klipsów, soczewki do podszycia do twardówki oraz coraz rzadziej stosowane soczewki przedniokomorowe. Wprowadzona przez Shin Yamane w 2017 roku metoda fiksacji soczewki przeztwardówkowo, wydaje się mieć przewagę nad wcześniej stosowanymi rozwiązaniami. Wykorzystuje ona niskotemperaturową diatermię do zabezpieczenia haptenów w obrębie tunelu twardówkowego. Wymienione wyżej, standardowe metody, mogą przyczyniać się do redukcji komórek śródbłonka rogówki, wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, powstawania obwodowych zrostów przedniokomorowych czy, jak w przypadku soczewek podszywanych, do mechanicznego uszkodzenia szwów i przemieszczenia soczewki do komory ciała szklistego. Dodatkową zaletą techniki Yamane jest łatwa dostępność soczewek wewnątrzgałkowych, ponieważ wykorzystuje ona standardowe soczewki trzyczęściowe, które są obecne na większości bloków operacyjnych.