Toczeń rumieniowaty krążkowy oraz rozsiany toczeń rumieniowaty krążkowy uznawane są obecnie za odmianę liszaja rumieniowatego skórnego. W przebiegu wymienionych schorzeń zmiany lokalizują się głównie w okolicy skóry eksponowanej na promieniowanie ultrafioletowe – twarzy, małżowinach usznych dekolcie oraz powierzchniach wyprostnych przedramion. Zmiany skórne najczęściej mają charakter okrągłych lub owalnych, nacieczonych blaszek rumieniowych z występującymi w ich obrębie teleangiektazjami, złuszczaniem oraz rogowaceniem mieszkowym. Ustępują one centralnie z pozostawieniem odbarwionych, zanikowych blizn, które często szpecą twarz pacjenta. Pomimo dość charakterystycznych objawów klinicznych tocznia krążkowego nadal – ze względu na występowanie odmian atypowych oraz chorób mogących imitować jego obraz kliniczny schorzenia – w diagnostyce liszaja rumieniowatego główną rolę odgrywa badanie histopatologiczne, niekiedy z zastosowaniem immunofluorescencji bezpośredniej. Alternatywą dla tradycyjnej biopsji chirurgicznej skóry z następowym badaniem histopatologicznym może w przyszłości stać się refleksyjna mikroskopia konfokalna. Badanie to umożliwia obrazowanie zmiany skórnej w czasie rzeczywistym in vivo dzięki przyłożeniu głowicy lasera do powierzchni skóry zmienionej chorobowo u badanego pacjenta. Badanie to jest nieinwazyjne oraz powtarzalne, co daje możliwość monitorowania przebiegu licznych zmian skórnych bez narażenia zdrowia pacjenta. Refleksyjna mikroskopia konfokalna umożliwia obrazowanie w czasie rzeczywistym poszczególnych warstw naskórka oraz powierzchownych warstw skóry właściwej z rozdzielczością zbliżoną do konwencjonalnej histopatologii. Uzyskane tą metodą zdjęcia łączone są w obrazy wielkości do 500×500 μm1. Ponadto oprogramowanie mikroskopu pozwala na połączenie poszczególnych zdjęć w krótki film, co niejednokrotnie ułatwia ocenę patologii naskórka oraz powierzchownych warstw skóry właściwej2. W diagnostyce przewlekłych chorób zapalnych skóry z zastosowaniem klasyfikacji bazującej na zmianach obrazu mikroskopowego zastosowanie obecnie znajduje podział na cztery główne grupy schorzeń, w przebiegu których dominują kolejno: zapalenie skóry ze spongiozą (np. atopowe zapalenie skóry, wyprysk), zapalenie skóry z hiperkeratozą (np. łuszczyca, łojotokowe zapalenie skóry), nienowotworowe zaburzenia barwnikowe (np. bielactwo) oraz zmiany o typie liszajowatego zapalenia skóry (interface dermatitis) – którego przykładem jest liszaj rumieniowaty. W obrazach refleksyjnej mikroskopii konfokalnej zmiany typu interface dematitis widoczne są jako występowanie okrągłych i poligonalnych struktur komórkowych o średnim indeksie refrakcji zlokalizowanych na poziomie złącza skórno – naskórkowego. Opisywane komórki mogą występować zarówno pojedynczo jak i w skupiskach w obrębie wykwitów skórnych3. W toczniu rumieniowatym zmiany te występują ogniskowo, często prowadząc do zatarcia charakterystycznej obrączkowatej struktury brodawek skórnych. Występowanie zlokalizowanych zmian o typie interface dermatitis jest obecnie uznawane za jedno z głównych kryteriów diagnostycznych tocznia rumieniowatego krążkowego w badaniach RCM. Drugim głównym kryterium w diagnostyce DLE jest wykazanie obecności komórek zapalnych występujących w naskórku, skórze właściwej oraz nacieków zapalnych przydatków skóry4. Komórki zapalne – okrągławe lub poligonalne komórki o średnim indeksie refrakcji – tworzą widoczne nacieki pomiędzy keratynocytami poszczególnych struktur skóry oraz naskórka przydatków. Do kryteriów mniejszych zalicza się okołonaczyniowe nacieki komórek zapalnych, hiperkeratozę okolicy lejków mieszków włosowych oraz degenerację włókien kolagenowych w powierzchownych warstwach skóry właściwej. Charakterystyczne dla przebiegu DLE rogowacenie mieszkowe, dające w badaniu klinicznym oraz dermoskopowym obraz czopów rogowych w ujściach mieszków włosowych w badaniu refleksyjnej mikroskopii konfokalnej widoczne jest jako masywne złogi materiału o bardzo wysokim indeksie refrakcji zlokalizowane w lejkach mieszków włosowych. W okolicy tak zmienionych przydatków skóry, w powierzchownej części warstwy brodawkowatej obserwuje się słabo odgraniczone od otaczających struktur pogrubiałe, sklerotyczne włókna kolagenowe głównie o linijnym układzie.We wstępnych badaniach nad zastosowaniem RCM w ocenie zmian skórnych w przebiegu DLE Ardigo i wsp. opisywali też częste występowanie spongiozy, czyli dezorganizację struktur naskórka tworzących ciemniejsze obszary w obrębie warstwy kolczystej z poszerzeniem przestrzeni międzykomórkowych. Występujące w warstwie kolczystej jasne, słabo odgraniczone od otoczenia komórki o rozmiarach większych od otaczających keratynocytów i o okrągłym i poligonalnym kształcie świadczą o obecności obumarłych keratynocytów. Charakterystyczne dla tocznia rumieniowatego krążkowego poszerzone naczynia krwionośne są widoczne jako okrągłe lub linijne struktury w warstwie brodawkowatej skóry, często otoczone przez obfite nacieki niewielkich, jasnych komórek zapalnych. Dzięki zastosowaniu RCM in vivo możliwa jest obserwacja zwiększonego przepływu krwi przez opisywane zmiany skórne w czasie rzeczywistym, czego nie umożliwia standardowa mikroskopia świetlna. Obecnie w diagnostyce tocznia rumieniowatego nadal złotym standardem pozostaje badanie histopatologiczne z zastosowaniem immunofluorescencji bezpośredniej. RCM znajduje coraz większą rolę jako diagnostyczna metoda pomocnicza, pozwalająca przede wszystkim na precyzyjne określenia miejsca wykonania biopsji chirurgicznej oraz obserwację efektów terapeutycznych. Dzięki coraz szerszej dostępności refleksyjnej mikroskopii konfokalnej w wybranych ośrodkach naukowych toczą się prace nad standaryzacją wytycznych diagnostyki zmian skórnych o typie tocznia rumieniowatego krążkowego z zastosowaniem RCM. Bibliografia:

1. González S., Gilaberte-Calzada Y.: In vivo reflectancemode confocal microscopy in clinical dermatology and cosmetology. Int J Cosmet Sci 2008, 30, 1-17.
2. Gonza´lez S, Gilaberte-Calzada Y, Gonza´lez-Rodrı´guez A, Torres A, Mihm MC Jr. In vivo reflectance-mode confocal scanning laser microscopy in dermatology. Adv Dermatol. 2004;20:371-387.
3. Hoogedoorn L1, Peppelman M, van de Kerkhof PC, van Erp PE, Gerritsen MJ. Br J Dermatol. 2014 Oct 30. doi: 10.1111/bjd.13499. [Epub ahead of print]The value of in vivo Reflectance Confocal Microscopy in monitoring and diagnosis of inflammatory and infectious skin diseases – A Systematic Review.
4. Wassef C1, Mateus R, Rao BK. J Drugs Dermatol. 2012 Sep;11(9):1111-3. In vivo reflectance confocal microscopy features of discoid lupus erythematosus.