Choroby serca w dawnych czasach i pradzieje kardiologii. Część III

Autor: prof. Janusz Skalski

Kategoria: Kultura i nauka Artykuł opublikowano w CX News nr 3/33/2010

Dla niejednego z Kolegów czytających niniejszy tekst podana poniżej informacja, iżby na polskiej ziemi, bodaj pierwszy raz w dziejach medycyny opisano miażdżyco-e zmiany naczyń wieńcowych (a niewykluczone, że były bezpośrednią przyczyną zgonu sekcjonowanego chorego), wyda się mało wiarygodna. Lekarzem, który dokonał takiej obserwacji był Adam Christian Thebesius, który opisał, jeśli nie pierwszy – to bez wątpienia jako jeden z pierwszych, „kostnienie” tętnic wieńcowych. Takiego bowiem określenia dla stwardnienia tętnic wieńcowych wówczas użył. Jeśli jednak ktoś wcześniej, podczas autopsji, podobnego spostrzeżenia dokonał, to nie przykładał do niego większego znaczenia i tego faktu nie odnotował.

Thebesius był jednym z najznamienitszych badaczy anatomii serca, w szczególności pionierem badań nad krążeniem wieńcowym, znawcą anatomii naczyń wieńcowych, pierwszy opisywał ich anomalie. Urodził się na Dolnym Śląsku. Studiował w Lipsku, Halle i Lejdzie. W wieku 22 lat doktoryzował się na uniwersytecie w Lejdzie, na podstawie odkrywczej rozprawy o krążeniu wieńcowym. Świetnie zapowiadającą się karierę naukową pokrzyżowała śmierć ojca. Po świadomej rezygnacji ze stanowisk i godności uniwersyteckich, osiadł w Jeleniej Górze. W sześć lat później, w 1714 roku powierzono mu zaszczytny urząd „fizyka miejskiego” (naczelnego lekarza miasta Jelenia Góra), który pełnił przez okres 20 lat. Zmarł w wieku 47 lat z powodu zapalenia płuc, w przebiegu astmy.

Znajomość anatomii naczyń wieńcowych serca, a w nich nawet przypadkowo napotykane zmiany patologiczne, w naturalny sposób inspirowały do poszukiwań sedna patologii. I to patologii mogącej mieć związek z niedomogą serca. Poznanie choroby to jedno – a leczenie? Pozostawało poza zakresem możliwości ówczesnej medycyny.

Jean Baptiste Sénac (1693-1770), lekarz nadworny Ludwika XV i uczony, często wymieniany jest jako najbardziej zasługujący na miano twórcy rodzącej się w XVIII wieku dziedziny – nazwanej później kardiologią. W swej książce z 1794  r. o chorobach serca – Sur la structure du coeur, son sanation et ses maladies – omówił schorzenia serca w sposób odbiegający od dotychczasowych mglistych wyobrażeń o tym narządzie. Było to opracowanie przejrzyste i nowoczesne, świadczące o dobrej wiedzy praktycznej autora, świetnego obserwatora i diagnosty. Omówił więc stany duszności i ich związek z poważnymi schorzeniami serca, opisywał zmniejszenie duszności sercowej przy zmianie pozycji ciała. On wreszcie dokonał, chyba istotnego odkrycia, że jednym z ważniejszych objawów niewydolności serca są obrzęki kończyn. Chociaż od czasów starożytnych (Celsus) doceniano znaczenie prognostyczne obrzęków, leczono je przecież objawowo w czasach renesansu, także i w Polsce (I. Petrycy), nikt wcześniej nie odważył się chorobie serca przypisać jednoznacznie przyczynę obrzęków kończyn i wodobrzusza. Sénac jako pierwszy wprowadził nakłuwanie osierdzia w przypadku podejrzenia obecności w nim płynu. A co do terapii – znów należy się mu uznanie za stosowanie chininy podczas nieskoordynowanego bicia serca („rewolucyjnego bicia”) oraz cebuli morskiej. W stosowaniu tego ostatniego leku trzeba jednak oddać pierwszeństwo Dioskoridesowi, słynnemu lekarzowi legionów rzymskich (I w. n. e.), który zalecał go jako środek moczopędny. Trzeba przyznać, że oprócz Sénaka, w kwestii rozumowego kojarzenia obrzęków z wadliwą pracą serca pewną rolę odegrali także inni wielcy uczeni, szczególnie R. Vieussens (1635-1715) francuski anatom, wielce zasłużony w poznaniu szczegółów anatomii serca.

Ale to właśnie Sénac wypowiedział  ex cathedra znamienne słowa o bezsilności i wręcz bezużyteczności diagnostyki chorób serca, skoro: „Badanie chorób sercowych daje często bezużyteczne zadowolenie z poznania niemożliwości wyleczenia ich”. Był wielkim autorytetem lekarskim XVIII wiecznej Europy, toteż jego słowa mocno zapadły w umysły lekarzy XVIII wieku. Ta bezsilność lekarzy w kwestii leczenia chorób serca będzie dominować  w medycynie jeszcze przez prawie 100 lat, aż do wprowadzenia nitratów przez  W. Murrela w 1879 roku.

W tym miejscu następuje odmiana tak nakreślonej ponurej rzeczywistości. Niemal w tym samym czasie, bo w 1785 roku, William Withering (1741-1799) angielski lekarz i przyrodnik zaczął stosować naparstnicę jako lek przeciwobrzękowy, moczopędny. Odnotował, nie znając przyczyny zjawiska, że nie w każdym przypadku lek ten przynosi pożądany skutek. Miał jednak świadomość, że naparstnica ma silny wpływ na serce, a widząc różnice działania w zależności od ilości podanego preparatu - skupił uwagę na określeniu dawki leczniczej: przecież o wiele wcześniej lek ten był podawany w wyższych dawkach jako środek pobudzający wymioty. Istnieje nawet domniemanie, że naparstnicę znano już w czasach rzymskich, a przez wiele lat stosowano ją na różne przypadłości  w medycynie ludowej. Co ciekawe zalecana była w leczeniu puchliny brzusznej jeszcze przed odkryciem Witheringa – przez Erazma Darwina (dziadka Karola, twórcy ewolucji). W 1542 otrzymała nazwę  digitalis od Leonharda Fuchsa, niemieckiego przyrodnika.

Wybitne miejsce w kształtowaniu historii choroby niedokrwiennej serca przynależy Giovanniemu B. Morgagniemu (1682-1771), genialnemu uczonemu, faktycznemu twórcy anatomopatologii klinicznej. Morgagni poszukiwał i znajdował zmiany w narządach, które zgodnie z jego syntetyczną przenikliwością i intuicją genialnego badacza były przyczyną choroby, czy śmierci. W roku 1761, a więc w 80. roku życia, opublikował doskonałe dzieło składające się z listów-artykułów, głównie kazuistycznych: De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis libri quinque, czyli pięć tomów o siedlisku i domniemanej przyczynie choroby. Księgę tą zalicza się do najwybitniejszych prac naukowych w historii światowej medycyny, mających wpływ na losy i postęp w tej dziedzinie. Pierwszy raz w dziejach medycyny podano protokoły zmian morfologicznych całego ludzkiego organizmu, z jednoczesnym odniesieniem ich do zmian spostrzeganych za życia chorego. Jakże głęboki jest w swej treści aforyzm autora  optimi consiliárii mortui1. W niektórych kazuistycznych „listach” Morgagniego nie trudno znaleźć „cenne opisy przypadłości, wchodzących w zakres anginy piersiowej”. W jednym  z jego listów-opisów czytamy następujący opis anatomii patologicznej (przypadek nr 31 ujęty w piśmie nr 26 „o nagłej śmierci”): „...kobieta lat 43 podlegała od dawnego czasu następującym napadom. Po silniejszych poruszeniach ciała odczuwała bardzo silny niepokój (angor) w górnej części klatki piersiowej z lewej strony, połączony z trudnością w oddychaniu i ze zdrętwieniem lewego ramienia. Objawy te szybko ustępowały, gdy tylko zaprzestawała się poruszać. Pewnego dnia będąc w dobrym nastroju dostała ataku podobnego do dawnych, który ją o nagłą śmierć przyprawił”. Po śmierci chorej Morgagni osobiście dokonał sekcji i w protokole jej stwierdził co następuje: „Podejrzewając istnienie tętniaka aorty rozpocząłem sekcję od otwarcia klatki piersiowej (…) Serce raczej duże niż małe, niezwykle twarde i jędrne. (…) Wewnątrz aorty wszędzie gdzie ją rozcięto znajdowano nierówności, tu i ówdzie skostniałe. W aorcie, począwszy od jej wyjścia z serca, nawet pod zastawkami półksiężycowatymi, które były stwardniałe z początkiem kostnienia, aż do tętnic biodrowych…”. W zwięzłym opisie klinicznym zmarłej: względnie młody wiek chorej, cierpienia wybitnie wskazujące na zaawansowaną chorobę wieńcową i nagły zgon wskazują dobitnie, że Morgagni przedstawił opis kliniczny zawału serca uzupełniony raportem z autopsji.

Przechodzimy przeto do czasu odkrycia choroby niedokrwiennej serca i zawału, a było to w drugiej połowie XVIII wieku. Krystalizuje się odkrycie, jak określono, „nowej lub dotychczas nieznanej choroby” – przez dwóch lekarzy, którzy niezależnie od siebie swe spostrzeżenia ogłosili w 1768 roku: Nicolas Rougnon de Magny (1727-1799) lekarz francuski i William Heberden (1710-1801) – angielski. Odkrycie to, chociaż poprzedzone przywołanymi powyżej wyraźnymi zwiastunami, było doniosłej wagi. Chociaż to Rougnon użył w swoim raporcie mocnego określenia „dotychczas nieznana choroba” dla choroby wieńcowej, to jednak nie on, ale Heberden kojarzony był i jest z odkryciem, a przez długie lata, jeszcze w XIX wieku, choroba ta nosiła nazwę „choroby Heberdena”.

Dochodzimy teraz do tych wydarzeń, które stały się tłem owego odkrycia. Rougnon w swej książeczce  Lettre a Lorry sur les causes de la maladie de la mort de M. Carles opisuje nagłą śmierć oficera kawalerii, wśród objawów bólów w klatce piersiowej i duszności. Nie ma pewności, czy przyczyną śmierci był zawał serca, tym bardziej, że przeprowadzona autopsja nie była dokładna. Niemniej sugestywność opisu wskazuje zawał jako przyczynę wysoce prawdopodobną. W pamiętnym roku 1768, 21 lipca Heberden wygłasza odczyt na posiedzeniu Royal College of Physicians w Londynie. Tekst referatu został opublikowany 4 lata później. W raporcie Heberdena dominowała bezradność co do możliwości leczenia, pesymizm i rezygnacja. Ale przecież wiedza ówczesna o patomechanizmie chorób serca była prawie żadna. Nie wiedząc więc z jakim problemem się zmaga, lekarz niewiele miał do zaoferowania w ramach terapii. Łatwo się domyśleć, że zalecenia lekarskie zmniejszonej aktywności fizycznej, częstego wypoczynku i higienicznego trybu życia nie mogły w pełni zadawalać, a stosowanie leków uspakajających – było zbyt skromną ofertą dla śmiertelnie chorych pacjentów. Chociaż, w kwestii terapii, powinniśmy zweryfikować opinie o dawnej medycynie, przynajmniej tej w początkach wieku XIX. Analiza wartości stosowanych dawniej leków przynosi czasem nieoczekiwane niespodzianki, ale o tym później.

Poza W. Heberdenem udział w ostatecznym wyjaśnieniu tajemnicy „choroby wieńcowej”, mieli inni lekarze brytyjscy - Edward Jenner (1749-1823), znany także jako odkrywca szczepienia przeciw ospie oraz John Hunter (1728-93), chirurg londyński, anatom i eksperymentator. Zarówno J. Hunter, który przeprowadził  w obecności E. Jennera sekcję u chorego cierpiącego przed śmiercią na bóle w klatce piersiowej, jak i później sam Jenner zainteresowany „nową chorobą” - odkryli „skostnienie tętnic” (tak wówczas bowiem określano opisowo zwapnienia naczyń krwionośnych), uznając je za istotę śmiertelnej choroby. Jenner domyślił się przyczyny objawów klinicznych, dostrzegł możliwość związku przyczynowego, między bólami w klatce piersiowej i zmianami organicznymi naczyń wieńcowych. Nie wykluczał przy tym czynnika skurczowego.

Nowa jednostka chorobowa w ciągu kilku lat została zaakceptowana w świecie medycznym, co nie znaczy, że wszyscy lekarze przyjęli ją bezkrytycznie. Zbyt głęboko zakorzenione były ówczesne wyobrażenia o przypadłościach, ogólnie rzecz biorąc „duszności piersiowych”, nierzadko oparte o przesądy, diagnozy wymyślne i budzące dzisiaj uśmiech pobłażliwej ironii. Była jeszcze szczypta przesłania o przeznaczonym człowiekowi losie, przeznaczeniu animus morti destinatus2, przekładana zresztą jakoś na język medycyny, jakoby mors meta malorum3, w obliczu bezradności lekarzy.


c.d.n.


1lub optimi consultatores mortui - najlepsi doradcy to zmarli
2dosł. dusza (umysł, świadomość) gotowa jest na śmierć
3dosł. śmierć kresem cierpień, cierpienie jest wstępem do śmierci



Ostatnio opublikowane artykuły w kategorii Kultura i nauka:

Demokracja

Klejstenesowi do głowy nie przyszło, że za 2500 lat demokracja, której był ojcem chrzestnym, wciąż będzie najbardziej pożądanym ustrojem na świecie. W wydaniu ateńskim prawo głosu mieli tylko mężczyźni powyżej 18 roku życia, czyli ok. jednej czwartej mieszkańców. Dzisiaj byłaby to demokracja a’la Korwin-Mikke, od lat postulujący odebranie kobietom praw wyborczych. W międzyczasie Eklezję, gdzie podejmowano publicznie najważniejsze decyzje, zastąpiły parlamenty, a tam w naszym imieniu decyzje podejmują wybrańcy narodu - krok w stronę oligarchii? Jednym z fundamentów dzisiejszej demokracji przedstawicielskiej jest monteskiuszowska zasada trójpodziału władzy. Władza ustawodawcza, wykonawcza i sądownicza MUSZĄ pozostać od siebie niezależne. Stany Zjednoczone jako pierwsze zapisały tę zasadę w konstytucji. Niespotykana wcześniej koncentracja kapitału, Internet, rozwój mediów (szczególnie mediów społecznościowych) dając nieograniczony dostęp do informacji, niestety nie gwarantują systemu ich walidacji. Otwiera to rządzącym i oligarchom różnorakie możliwości do manipulacji i szerzenia mitów, ale również do korupcji politycznej - zgodnie z rzymską zasadą „divide et impera”. Pomagają w tym coraz doskonalsze algorytmy, zamykając nas w „bańce informacyjnej”, podpowiadają nam treści zgodne z naszymi  przekonaniami i odcinają od odmiennego punktu widzenia. Paradoksalnie „im bardziej klikasz, tym bardziej jesteś zamknięty”.

Zza kulis. Felieton postpandemiczny. Prawie!

Jeszcze całkiem niedawno pojęcie lockdownu zdawało się być abstrakcyjnym, niewielu o nim słyszało, a jeszcze mniej doświadczyło. Aż przyszedł marzec 2020! Niemalże z dnia na dzień musieliśmy odrobić lekcję ekonomii: wszyscy i od razu w wersji hardcorowej. Liczę jednak, że okres restrykcyjnych obostrzeń już za nami. Teatr Bagatela gra na pełnych obrotach przy komplecie widowni. Szanowna Publiczność tęskniła za sztuką, której może doświadczać bezpośrednio i jest to mocno krzepiąca konstatacja.

Gaduławka. Cykl felietonów

W Krakowie na Kazimierzu ustawiono Gaduławkę. Jest to ławka, jak sama nazwa wskazuje, do gadania. Inicjatorzy tego pomysłu tłumaczą, że ławka jest głównie, jak to się teraz ładnie mówi, dedykowana ludziom starszym i samotnym. Napis na ławce zachęca: „Jeśli masz ochotę na rozmowę, usiądź na tej ławce i poczekaj, aż się ktoś dołączy”. I nic więcej. Nie ma określonego czasu wyczekiwania ani tematu rozmowy. I to błąd. Dobrze by było, określić czas oczekiwania. 

Lodówka i telewizor. Cykl felietonów

Ten felieton miał wyglądać całkiem inaczej. Szczerze mówiąc, chciałem wszystkich pocieszyć, że koniec końców, każdy głupi polityczny numer bardziej otwiera ludziom oczy, niż ich usypia. Widać to najlepiej u nas po efektach tzw. Polskiego Ładu. Ale żeby lepiej to zobrazować, opisałem pewne spotkanie sprzed lat, kiedy znajomi Rosjanie tłumaczyli mi, na czym polega praktyka sprawowania władzy metodą „lodówka i telewizor”. I, niestety, historia ostatnich dni dopisała do tego tragiczną glosę. 

Między sztuką figuratywną a nutką abstrakcji. CX ART

Consultronix SA już po raz drugi wsparł młodych artystów. Artur Wieczerzyński i Robert Nawe zostali laureatami organizowanego przez tę firmę konkursu CX ART, a ich obrazy trafiły do tworzonej od paru lat kolekcji sztuki.