COVID z bliska

Autor: prof. dr hab. n. med. Marek Sanak

Kategoria: Kultura i nauka Artykuł opublikowano w CX News nr 2/68/2020

Fala zakażeń koronawirusem SARS-CoV-2 zalała obecnie cały świat generując poważne skutki społeczne i gospodarcze, porównywalne do globalnych konfliktów zbrojnych. Poprzednia pandemia wywołana wirusem grypy A1H1 (Hiszpanka) w latach 1918-1920 dotknęła około 500 milionów ludzi, czyli 1/3 ówczesnej populacji powodując śmierć od 17 do 50 milionów osób. Współczynnik zakaźności SARS-CoV-2 jest szacowany na podstawie modelowania epidemiologicznego na około 2.4–3.1. Tyle osób ulega zakażeniu po kontakcie z jednym zakażonym, dla porównania w sezonowej grypie jest to około 1.4. Współczynnik ten ma oczywiście inny wymiar w obszarach wiejskich o małej liczbie kontaktów międzyludzkich, a inny w dużych zakładach pracy, albo po imprezach zbiorowych. Czas wylęgania zakażenia, między ekspozycją na wirusa a pojawieniem się objawów i zakaźności to średnio 6.4 dnia. Zatem bez podjęcia przeciwdziałań liczba chorujących podwoi się co tydzień. Podczas pandemii zaobserwowano takie początkowe tempo rozprzestrzeniania się wirusa w kilku krajach, np. w Brazylii i USA. W Europie szybki przyrost liczby chorych pojawił się w początkowym etapie epidemii we Włoszech i w Hiszpanii, w mniejszym stopniu w Wielkiej Brytanii.
 
SARS-CoV-2 jest przedstawicielem beta-koronawirusów, które człowieka zakażają dokonując międzygatunkowego przeskoku od nosicieli zwierzęcych. Są nimi ssaki, często nietoperze, z racji swojej biologii tworzące duże skupiska podczas zimowania. Warto wspomnieć, że jest wśród zwierząt wiele różnych koronawirusów, powodujących niekiedy choroby o charakterze epidemicznym, jednak nietoperze do nosicielstwa są dobrze przystosowane i same nie chorują. Analizy innych beta-koronawirusów sugerują, że powodujący obecnie dość łagodne zakażenia układu oddechowego szczep OC43, w latach 1889-1890 również spowodował pandemię, której początkiem było zakażenie się człowieka od szczura. Początek obecnej pandemii zarejestrowany został w chińskim Wuhan pod koniec listopada 2019 roku. W tej dużej aglomeracji miejskiej oraz stolicy prowincji Hubei znajduje się ośrodek badań wirusologicznych – Wuhan Institute of Virology. Koincydencja ta, spowodowała liczne spekulacje dotyczące pochodzenia wirusa SARS-CoV-2. Analiza kodu genetycznego wirusa, a dokładniej częstości wykorzystania kodonów przeczy spiskowej teorii wyprodukowania SARS-Cov-2 w warunkach laboratoryjnych. Są jednak inne niepotwierdzone doniesienia o pobieraniu przez pracowników Instytutu z Wuhan próbek z populacji nietoperzy do badań wirusologicznych. Byłaby to bardziej prawdopodobna okoliczność pojawienia się „pacjenta zero” niż podczas handlu żywymi zwierzętami na targu w Wuhan. Do rozprzestrzenienia wirusa SARS-CoV-2 przyczyniły się podróże lotnicze. Ogniska zakażenia wybuchały również na statkach, wliczywszy luksusowe wycieczkowce, czy wojskowe okręty, ale tam można było sytuację łatwo zlokalizować. Obawy związane z pandemią dotyczą ograniczonych zasobów szpitalnych potrzebnych do ratowania osób zakażonych, których chorobę nazwano COVID-19. Wirus może spowodować zapalenie płuc, akronim SARS oznacza zespół ciężkiej ostrej niewydolności oddechowej. Chory z ciężkim przebiegiem COVID-19 nie może samodzielnie podtrzymać wymiany gazowej, polegającej na wchłanianiu tlenu do krwiobiegu z płuc i wydychaniu dwutlenku węgla. Szanse na wyzdrowienie daje wspomaganie czynności oddechowych przez podawanie tlenu lub w najcięższych przypadkach wentylacja mechaniczna z użyciem respiratora.
 
Zachorowania spowodowane dwoma innymi koronawirusami o zdecydowanie mniejszej zakaźności, po raz pierwszy pojawiły się w Chinach (SARS-CoV-1, 2002 rok, od wiwer palmowych) oraz w Arabii Saudyjskiej (MERS, 2012 rok, od wielbłądów) i przebiegały ciężko powodując śmierć od 10 do 40% chorych. Jednak łączna liczba chorych na SARS oraz MERS nie przekroczyła 10 tysięcy. SARS-CoV-2 spowodował zaskoczenie WHO i krajowych organizacji ochrony zdrowia szybkością rozprzestrzeniania, a także rozmiarem obecnej pandemii. Ujawnił on również brak przygotowania przemysłu farmaceutycznego do produkcji leków przyczynowo leczących chorobę. Podczas szczytu zakażeń zabrakło w chińskich, brazylijskich i włoskich szpitalach łóżek na oddziałach intensywnej terapii oraz respiratorów. Leki, których rozwój rozpoczęto w związku z SARS po 2002 roku nie zostały przebadane klinicznie ani zarejestrowane. Było to nieopłacalne ze względu na małą populację chorych na SARS albo MERS.
 
Łączna liczba osób zakażonych SARS-CoV-2 w Polsce aktualnie wynosi 64 tysiące (stan na 
27 sierpnia 2020 roku). Badanie diagnostyczne zakażenia polega na wykryciu RNA wirusa w wydzielinie górnych dróg oddechowych. Nie rozróżnia ono osoby zakażonej i aktywnie uwalniającej cząsteczki zakaźne od tej, która jeszcze jest nosicielem materiału genetycznego wirusa, lecz infekcję już zwalczyła. Przebycie zakażenia powoduje pojawienie się we krwi przeciwciał dających co najmniej czasową odporność na nowe zakażenie. Przesiewowe badanie populacji polskiej na obecność przeciwciał sugeruje, że zakażenie SARS-CoV-2 przebyło około 700 tysięcy osób, czyli 2% populacji. Na jedną osobę z objawami COVID-19 przypada około 14 osób zakażonych, które nie zostały zidentyfikowane i prawdopodobnie przechorowały lekko wśród objawów przypominających przeziębienie. W miejscach, w których zachorowała co 40 osoba w populacji (np. Nowy Jork), proporcja osób niezdiagnozowanych w czasie zakażenia sięga 20%. Problem z identyfikacją chorych na COVID-19 wynika z pospolitości objawów, które są wspólne dla wielu zakażeń wirusowych, podobnych do sezonowej grypy. Poza uczuciem zmęczenia, pobolewaniem mięśni, są to gorączka i suchy kaszel. Natomiast z bardziej swoistych objawów wymienia się utratę powonienia, a także uczucie braku smaku potraw, co może trwać około 2 tygodnie. Wskazaniem do hospitalizacji chorego na COVID-19 jest pojawienie się duszności, pacjent zgłasza brak tchu oraz niezdolność do podejmowania wysiłku fizycznego. Osoby bez duszności i cech zapalenia płuc w badaniach RTG mogą się leczyć w domu, o ile nie mają współistniejących chorób sercowo-naczyniowych lub onkologicznych. Z przyczyn sanitarno-epidemiologicznych, jeśli nie jest możliwa izolacja domowa, osoby lekko chore umieszczane są w izolatoriach. Kwarantanna domowa obowiązuje wszystkich, którzy pozostawali w kontakcie z chorym, do czasu uzyskania ujemnego wyniku badania wymazu z gardła po 2 tygodniach od ostatniego kontaktu. Strategia zwalczania choroby polegająca na izolacji zakaźnego chorego jest skuteczna, jeżeli uwzględnia osoby mające z nim kontakt. Jest jednak zupełnie nieskuteczna, jeśli osoba zakażona nie czuje się chora i nie ma objawów infekcji. Jest tak prawdopodobnie u 25-35% zakażonych. Stąd zalecenia dotyczące przesłaniania nosa i ust, mycia rąk, a ponadto utrzymywania dystansu w kontaktach społecznych. Jak wszystkie choroby zakaźne dróg oddechowych, SARS-CoV-2 przenosi się kropelkowo. Najbardziej zakaźne są kaszlące osoby z aktywnymi objawami zakażenia. Obecność wirusa można wykryć na powierzchni przedmiotów, ubrań oraz ciała wystawionych na osiadanie aerozolu produkowanego podczas kaszlu. Jest możliwe, że zakaźność cząsteczek wirusa na przedmiotach czy ubraniach przetrwa kilkadziesiąt godzin. Ze względu na lipidową otoczkę wirusa zwykłe detergenty czy mydło, nie wspominając o alkoholowych roztworach odkażających, są dla wirusa zabójcze.
 
Poznano wiele szczegółów dotyczących właściwości wirusa SARS-CoV-2. Przechodząc z osoby na osobę wirus zmienia swój kod genetyczny, jednak tempo mutacji jest powolne. Obecnie dominuje zakaźny wariant z mutacją kwasu asparaginowego na glicynę – D614G. Samoistne wyleczenie się z zakażenia COVID-19 polega na wyprodukowaniu przeciwciał neutralizujących wirusa oraz pojawieniu się limfocytów, które niszczą zakażone komórki układu oddechowego. Wirus wnika też do komórek odpornościowych – makrofagów i limfocytów, jednak się w nich nie namnaża. Ciężki stan chorego spowodowany zapaleniem płuc, a także niewydolnością nerek jest związany z nadmierną produkcją przez komórki układu odpornościowego substancji białkowych wzniecających stan zapalny całego organizmu oraz powodujących naciek zapalny w płucach. Śmiertelność osób z obecnym zakażeniem jest oceniania na 0.4%, może jednak przekraczać 5% (w Polsce aktualnie 3.8%), jeśli liczyć jedynie zakażonych z objawami COVID-19, również, kiedy dotyczy seniorów albo przewlekle chorych.
 
Brak jest leków zaprojektowanych do hamowania wirusa SARS-CoV-2. Wśród nielicznych lekarstw przeciwwirusowych zarejestrowanych do leczenia COVID-19 jest remdesiwir skracający czas zakażenia. Został on wprowadzony do leczenia Eboli i jego skuteczność wobec koronawirusa jest ograniczona. Znacznie lepiej przedstawiają się perspektywy przygotowania szczepionki przeciwko COVID-19. Wśród tych bardziej zaawansowanych jest produkt amerykańskiej Moderny – cząsteczka RNA opakowana w liposomach, która po przedostaniu się do komórki człowieka powoduje produkcję białka S wirusa oraz pojawienie się przeciwciał neutralizujących. Druga ze szczepionek, przygotowana przez zespół oxfordzkiego Instytutu Jennera i komercjalizowana przez koncern Astra-Zeneca, to spreparowany adenowirus indukujący odporność prawdopodobnie na wiele lat. Obie szczepionki są obecnie w badaniach III fazy, to znaczy, że są podawane tysiącom ochotników by ocenić ich bezpieczeństwo i skuteczność.
 
Mimo epizodów recesji pierwsze dwie dekady XXI wieku przejdą do historii jako lata beztroski. Po wybuchu pandemii COVID-19 załamał się transport lotniczy, turystyka oraz masowa kultura i sztuka. Ograniczenia ruchu transgranicznego pozbawiły rolnictwo pracowników sezonowych, wzrosły koszty operacyjne transportu publicznego, instytucji, a przede wszystkim ochrony zdrowia. Zniknęły albo się przeniosły na wirtualne platformy konferencje oraz spotkania zawodowe. Opóźnione diagnozy chorób, odłożone wizyty i zabiegi lekarskie będą rzutować przez następne lata na zdrowotność społeczeństwa. Skutki zdalnej edukacji uczniów i studentów poznamy dopiero z perspektywy pokolenia. Zmieniają się narzędzia komunikacji społecznej, a także indywidualne plany. Zakładając w perspektywie dwóch lat koniec pandemii, czy z pomocą szczepień ochronnych, czy też przez osiągnięcie odporności zbiorowej, powrót do otwartego, konsumpcyjnego modelu społecznego jest wątpliwy. 



W CX News nr 2/68/2020 opublikowano również: