Tytuł oryginalny:Long-term results of a novel minimally invasive, high frequency deep sclerotomy (HFDS) ab interno surgical procedure for glaucoma

Ośrodki badawcze:Szpital Okulistyczny VIDAR-ORASIS Swiss, Uniwersytetw Nowym Sadzie, SerbiaWydział Fizyki Oddział Okulistyczny Szpitale Uniwersyteckiew Genewie, Szwajcaria

CelCelem pracy jest wykazanie skuteczności i bezpieczeństwa procedury chirurgicznej, określanej mianem głębokiej sklerotomii wysokiej częstotliwości ab interno (HFDS, dawniej STT), w leczeniu jaskry pierwotnej otwartego kąta i jaskry młodzieńczej. Pacjenci i metodyGłówne kryterium włączenia do badania stanowiła niewystarczająca reakcja na leczenie farmakologiczne. Dane zostały udokumentowane zgodnie z protokołem badań. W okresie od 1. kwietnia 2002 r. do 31. lipca 2002 r. wykonano 58 zabiegów HFDS ab interno; u 53 pacjentów z jaskrą pierwotną otwartego kąta i u 5 pacjentów z jaskrą młodzieńczą. Sonda diatermiczna wysokiej częstotliwości (abee® glaucoma tip, Oertli Instrumente AG)Sonda diatermiczna składa się z wewnętrznej elektrody platynowej, która jest izolowana od zewnętrznej, współosiowej elektrody. Platynowa końcówka sondy ma długość 1 mm, wysokość 0.3 mm i szerokość 0.6 mm oraz jest zagięta w części dystalnej pod kątem 15° (rys. 1). Średnica zewnętrzna sondy wynosi 0.9 mm. Prąd modulowany 500 kHz generuje temperaturę około 130°C na końcówce sondy. Zapewnia to rozpraszanie energii o wysokiej częstotliwości w bliskim sąsiedztwie końcówki. W rezultacie ogrzewanie tkanki jest lokalnie bardzo ograniczone i emitowane w postaci elipsoidy rotacyjnej. Procedura chirurgicznaPełne nacięcie rogówki (szerokość 1.2 mm) umiejscowiono w górnym kwadrancie przy użyciu noża diamentowego. Drugie nacięcie rogówki wykonano pod kątem 120° w stosunku do pierwszego, a następnie wstrzyknięto wiskoelastyk. Sonda diatermiczna wysokiej częstotliwości (abee® glaucoma tip, Oertli Instrumente AG), została wprowadzona przez tymczasowe cięcie w skroniowej części rogówki. Kontrola wzrokowa strefy docelowej (przeciwległy kąt przesączania) była przeprowadzona przez 4-lustrzaną soczewkę gonioskopową. Końcówka o wysokiej częstotliwości penetruje do 1 mm od strony nosa do twardówki przez beleczkowanie i kanał Schlemma (rys. 2, 3), tworząc głęboką sklerotomię (tj. „przetokę”) o wysokości 0.3 mm i szerokości 0.6 mm (rys. 4). Zabieg ten powtórzono 4 razy w obrębie jednego kwadrantu. Wiskoelastyk został usunięty z komory przedniej za pomocą bimanualnej irygacji/aspiracji. WynikiŚredni wiek pacjentów z jaskrą z otwartym kątem wynosił 72.3±12.3 roku (zakres 15-92 lata: 17 pacjentów (32%) płci żeńskiej, 36 pacjentów (68%) płci męskiej), a średni wiek pacjentów z młodzieńczą jaskrą wynosił 9±1.4 roku (zakres 7-11 lat: 1 pacjent (20%) płci żeńskiej, 4 pacjentów (80%) płci męskiej). W 25 przypadkach (47.4%) leczono oko prawe, w 28 przypadkach (52.6%) oko lewe z jaskrą otwartego kąta. W 3 przypadkach (60%) oko prawe, w 2 przypadkach (40%) oko lewe z jaskrą otwartego kąta. Ostrość widzenia zgodnie ze skalą Snellena (VA) dla jaskry otwartego kąta wynosiła 0.7±0.3 (zakres od 0.1 do 1.0), a dla jaskry młodzieńczej 0.58±0.3 (zakres od 0.1 do 0.8) przed operacją. Dla wszystkich pacjentów badanie kontrolne trwało 72 miesiące. Średnia przedoperacyjna IOP w badanej grupie 53 pacjentów z jaskrą pierwotną otwartego kąta wynosiła 25.6±2.3 mmHg (zakres 18-48 mmHg), a dla badanej grupy 5 pacjentów z jaskrą młodzieńczą 39.6±2.3 mmHg (zakres 34-46 mmHg). Średnią wartość IOP po 72 miesiącach odnotowano na poziomie 14.7±1.8 mmHg (zakres 10-21 mmHg) dla jaskry otwartego kąta i 13.2±1.3 mmHg (zakres 12-15 mmHg) dla jaskry młodzieńczej. Spadek IOP dla obu grup był statystycznie bardzo istotny (p<0,001) we wszystkich mierzonych odstępach pooperacyjnych. Obniżenie ciśnienia w dowolnym momencie standaryzowanej obserwacji było znaczące w porównaniu z danymi przedoperacyjnymi na poziomie α<0.03 (poprawka Bonferroniego). W grupie jaskry młodzieńczej z 5 pacjentami brak wystarczającej ilości przypadków, aby przedstawić rozstrzygające statystyki, jednak wyniki obrazują tendencję. W 72. miesiącu po zabiegu 52.8% pacjentów z jaskrą otwartego kąta przesączania miało IOP<15 mmHg, 76% IOP<18 mmHg, 79.2% IOP<21 mmHg, a 80% pacjentów z jaskrą młodzieńczą miało IOP<15 mmHg, 100% IOP<18 mmHg. Po 72 miesiącach 84.9% pacjentów osiągnęło >20% redukcji IOPs, a 77% leczonych pacjentów z jaskrą otwartego kąta osiągnęło >30% redukcji IOPs. Po 72 miesiącach 100% leczonych pacjentów z młodzieńczą jaskrą osiągnęło >30% redukcji IOP. Całkowity wskaźnik powodzenia, zdefiniowany jako IOP niższy niż 21 mmHg bez leczenia farmakologicznego, wynosił 79.2% w grupie jaskry otwartego kąta i 80% w grupie jaskry młodzieńczej po upływie 72 miesięcy. Kwalifikowany wskaźnik powodzenia, definiowany jako IOP poniżej 21 mmHg z lekami, wynosił 100% dla wszystkich pacjentów w okresie 72 miesięcy. Po 72 miesiącach konieczne było podanie leku redukującego IOP w 11 oczach (lub 20.8%) w grupie jaskry otwartego kąta i w 1 oku (lub 20%) w grupie jaskry młodzieńczej. Nie ma istotnych zmian w porównaniu pola widzenia na poziomie podstawowym ze średnią wadą MD 8.38±2.44, wariancją straty LV 27.7±5.11 i w okresie 72 miesięcy post op. z MD 9.03±2.45, LV 28.2±5.66 (p=0.29 dla MD, p=0.37 dla LV) dla jaskry otwartego kąta, a także w linii podstawowej ze średnim defektem MD 8.73±3.12, wariancją straty LV 28.2±29.45 i w okresie 72 miesięcy post op. z MD 9.9±1.97, LV 21.3±14.15 (p=0.56 dla MD, p=0.72 dla LV) dla jaskry młodzieńczej. W 5 przypadkach z jaskrą młodzieńczą do tej pory nie zaobserwowano żadnych skutków ubocznych. Przy większej liczbie przypadków powikłania można uwidocznić w sposób, jaki opisano dla grupy jaskry otwartego kąta. Tymczasowe podniesienie IOP powyżej 21 mmHg obserwowano w 12 z 53 oczu (22.6%). Pacjenci dobrze reagowali na leczenie obniżające ciśnienie za pomocą jednego środka, a leki mogły być stopniowo wycofywane u wszystkich tych pacjentów. Zaobserwowano pojedynczy przypadek niedociśnienia (1,9%), które trwało 3 dni po zabiegu. Krwawienie przedniokomorowe występowało w 6 przypadkach (11.4%) i ustąpiło w ciągu pierwszych 2 tygodni po operacji. Jedno oko (1.9%) wykazywało przejściowe tworzenie fibryny. Fibrynę usunięto w ciągu jednego dnia po częstym stosowaniu miejscowego deksametazonu (rys. 5). WnioskiGłęboka sklerotomia wysokiej częstotliwości ab interno – high frequency deep sclerotomy (HFDS, dawniej STT) jest małoinwazyjną, bezpieczną, skuteczną techniką chirurgiczną, służącą do obniżania IOP w jaskrze otwartego kąta przesączania i jaskrze młodzieńczej. Ponadto technika ta pozwala uniknąć stymulacji tkanek twardówkowych i spojówkowych, tak jak w trabekulektomii i konwencjonalnej chirurgii niepenetrującej. W tym badaniu diatermia została użyta do stworzenia 4 kieszeni i odpowiada to powierzchni resorpcyjnej 2.4 mm². Liczba wybranych kieszeni była dowolna i wydaje się zapewniać wystarczający, długoterminowy spadek IOP przy niskiej ilości powikłań pooperacyjnych. Istnieje możliwość dalszego spadku ciśnienia, jeżeli zostanie wykonanych 6 kieszeni, co obecnie jest badane. ♦