Mikroskop konfokalny - kliniczne zastosowanie

Autor: Alexander Witkowski

Kategoria: Dermatologia Artykuł opublikowano w CX News nr 4/46/2013

Mikroskopia konfokalna umożliwia obserwację skóry w roz­dzielczości zbliżonej do histologicznej, pozwalając użytkow­nikowi wypełnić lukę między oceną kliniczną / dermosko­pową, a histopatologiczną. Prawidłowe wykorzystanie tej technologii pozwala na znaczny spadek przypadków usu­wania zmian niezłośliwych u pacjentów, i co ważniejsze – na wczesną diagnozę czerniaka.

Umiejętność stosowania mikroskopii konfokalnej (RCM) w roz­poznaniu różnicowym melanocytowych zmian chorobowych nabywa się w praktyce.  Jednak już podstawowe zapoznanie się z metodologią pozwala na jej zastosowanie do rozpozna­wania brodawek łojotokowych, raka podstawnokomórkowe­go i zmian skórnych na obszarach kosmetycznie wrażliwych, w szczególności złośliwych plam soczewicowatych na twarzy.

Zdarza się, że brodawki łojotokowe (seborrheic keratosis, SK) mogą być klinicznie i dermoskopowo trudne do odróżnienia od nowotworów złośliwych, zwłaszcza, gdy są podrażnione i wykazują niejednoznaczne cechy. W przypadku pojawienia się nieregularnego ciemnego zabarwienia, obszarów wielobarwnych oraz atypowych naczyń krwionośnych, należy zawsze zastosować diagnostykę różnicową czerniaka. Gdyby nie było mikroskopii konfokalnej (RCM), normalny tryb po­stępowania przewidywałby biopsję tych szczególnych zmian. Na szczęście już po podstawowym szkoleniu, lekarz może, korzystając z mikroskopu konfokalnego, rozpoznać brak cech zmian melanocytowych oraz obecność cech charakterystycz­nych dla brodawki łojotokowej jak wybrzuszenia naskórka, wgłębienia wypełnione keratyną i jasno zabarwione torbiele rogowaciejące. Wybrzuszenia naskórka, widoczne w przy­padku brodawki na obrazie mikroskopowym, odpowiadają zakrętom w dermoskopii, wgłębienia wypełnione keratyną odpowiadają otworom przypominającym zaskórniki, a jasno zabarwione torbiele rogowaciejące torbielom podobnym do prosaków.

 

Fot. 1. Plama soczewicowata złośliwa (Lentigo Maligna)

 

Drugim najważniejszym zastosowaniem RCM jest diagno­styka różnicowa raka podstawnokomórkowego (BCC). Publi­kacje wykazały, że mikroskopia konfokalna wykazuje prawie 99% skuteczności w rozpoznaniu tego nowotworu. Cechy charakterystyczne BCC w RCM to: guzy wyspowe, obwodowa palisada, ciemne sylwetki, naczynia kanalikowe (od przodu), szczelina wokół guzów wyspowych. Widok guzów wyspo­wych na obrazie mikroskopowym jest prawie identyczny do komórek bazaloidalnych, oglądanych na slajdach barwionych hematoksyliną i eozyną, są to wyraźnie odgraniczone okrągłe lub owalne struktury, które mogą mieć obwodową palisadę. Szczelina w RCM koreluje z przestrzenią cofnięcia wypełnioną mucyną, otaczającą guz wyspowy. Ponieważ przestrzeń jest wypełniona płynną mucyną, współczynnik załamania światła jest bliski zeru, więc rozszczep pojawi się na zdjęciu RCM na czarno. Zapewnia to dokładny obraz, pomagając skupić wzrok lekarza na guzie wyspowym, który będzie dawał silniejszy refleks, dzięki aktywacji melanocytów przez proces powsta­wania guza, zwłaszcza w przypadku barwnikowych BCC. Do­datkowe struktury, które można zobaczyć w BCC, to strumień keratynocytów w górnych warstwach naskórka, a także inten­sywny naciek kolagenu w górnej warstwie skóry właściwej. Mikroskopia konfokalna (RCM) jest stosowana również do śledzenia przebiegu i monitorowania postępów leczenia BCC terapią fotodynamiczną czy Imiquimodem.

Trzecim, najważniejszym zastosowaniem mikroskopii kon­fokalnej RCM, jest rozpoznanie różnicowe zmian skórnych, obecnych na obszarach wrażliwych kosmetycznie. Rozpo­znanie różnicowe zmian barwnikowych na twarzy obejmuje: słoneczne plamy soczewicowate, brodawki łojotokowe, pig­mentacyjne rogowacenie słoneczne i złośliwe plamy socze­wicowate. Dzięki mikroskopii konfokalnej słoneczne plamy soczewicowate można łatwo zidentyfikować, uwidaczniając sznurowate grzbiety siatki z bulwiastymi wybrzuszeniami, które korelują z obrazem typu odcisków palców w dermo­skopii. Złośliwe plamy soczewicowate (lentigo maligna, LM) można zaś łatwo rozpoznać po obecności nietypowych mela­nocytów wokół mieszków włosowych. Ten przerost mieszków włosowych z dużą liczbą pagetoidalnych pleomorficznych komórek jest typowy właśnie dla ZŁOŚLIWYCH plam soczewi­cowatych.

Do szybkiej diagnostyki najlepsze jest ręczne urządzenie Vivascope 3000, które zapewnia łatwe manewrowanie w trud­no dostępnych miejscach, a także jest szczególnie wygodne do zastosowania u pacjentów leżących. Z drugiej strony, przy guzach melanocytowych proponuję zastosowanie większego urządzenia -Vivascope 1500, z funkcją odwzorowania zmiany, aby uniknąć błędnego rozpoznania guzów melanocytowych na skutek braku dokładności operatora używającego urządze­nia ręcznego.

Podsumowując, mikroskopia konfokalna może być już po­strzegana jako jedna z kluczowych procedur w diagnostyce nowotworów skóry. Połączenie informacji klinicznych wraz z dermoskopią i obrazem z mikroskopu konfokalnego do­starcza maksimum potrzebnych informacji pozwalających na przeprowadzenie nieinwazyjnej diagnostyki zmian skórnych, a także jest mostem łączącym z histopatologią. Niezależnie od wygody korzystania z RCM w codziennej praktyce, należy pamiętać, że nauka tej metody wymaga trochę czasu i cier­pliwości. Jak powiedział kiedyś Albert Kligman: „głupiec z na­rzędziem nadal jest głupcem”. Warto jednak poświęcić odpo­wiednią ilość czasu na nauczenie się tej metody diagnostyki, aby móc w pełni korzystać z tej fantastycznej technologii.

 

Fot. 2. Rak podstawnokomórkowy skóry (Basal Cell Carcinoma)

 



Ostatnio opublikowane artykuły w kategorii Dermatologia:

Rola kontekstu w interpretacji obrazu dermatoskopowego

Rola całościowej oceny kontekstu klinicznego, obrazu wideodermatoskopowego oraz badania histopatologicznego dla właściwej diagnostyki i leczenia pacjenta z atypową zmianą barwnikową. 

Nowe obiektywy FotoFinder. Szerszy zakres możliwości kamery medicam 1000s

Obiektyw D-Scope III - NOWOŚĆ!
Dermoskopia wysokich powiększeń
Do rodziny obiektywów FotoFinder dołączył innowacyjny obiektyw D-Scope III, otwierający nowy rozdział obserwacji zmian skórnych w powiększeniu optycznym do 400x. Technologia dermoskopii wysokich powiększeń działa w połączeniu z kamerą wideodermoskopową FotoFinder medicam® 1000s.Nowy obiektyw sprawdza się także w kapilaroskopii, ułatwiając analizę nieprawidłowości mikronaczyniowych. Doskonale widoczne są nawet komórki krwi przepływające przez naczynia włosowate. 

Trychologia kosmetyczna - inna strona kosmetologii

Coraz więcej osób ma problem z wypadaniem włosów lub dolegliwościami ze strony skóry głowy. Część szuka rozwiązania na własną rękę testując produkty z drogerii czy z apteki, niektórzy leczą się u dermatologa, a inni szukają pomocy u trychologa.