Mikroskopia konfokalna w badaniach śródoperacyjnych

Autor: dr n. med. Michał Pyzlak

Kategoria: Onkologia i Radioterapia Artykuł opublikowano w CX News nr 2/70/2021

Rak stercza zajmuje drugie miejsce na liście najczęściej rozpoznawanych nowotworów u mężczyzn. Podstawową metodą leczenia pacjentów, którzy nie mogą (z uwagi na charakter nowotworu), bądź nie chcą uczestniczyć w systemie aktywnego nadzoru (active surveillance), jest prostatektomia radykalna.[1] 

Histologiczna ocena tkanek pobranych w trakcie zabiegu chirurgicznego jest obowiązkowym, podstawowym i traktowanym jako „złoty standard” badaniem diagnostycznym. Jej celem jest ustalenie przyczyn choroby poprzez rozpoznanie, bądź podanie kręgu różnicowego. Jednym z kluczowych elementów badania patomorfologicznego jest ocena marginesów chirurgicznych. Utkanie nowotworu w linii cięcia stwierdza się nawet u 38% pacjentów poddanych radykalnej prostatektomii.[2] Tymczasem podstawowym celem zabiegu chirurgicznego jest usunięcie stercza z marginesem tkanek niezmienionych, przy zachowaniu zdolności trzymania moczu oraz sprawności seksualnej, zależnych od nienaruszonego stanu pęczków naczyniowo-nerwowych.[3,4] Z tego też powodu, wraz z rozwojem technik chirurgicznych, pojawiła się potrzeba badań śródoperacyjnych w urologii – oceny patomorfologicznej dokonywanej w trakcie trwania zabiegu, której celem jest ocena marginesu chirurgicznego. W przypadku obecności utkania nowotworu w badanym wycinku, podjęta zostaje decyzja o poszerzeniu zabiegu.[5] Klasycznie (od ponad 120 lat) badanie to przeprowadza się z wykorzystaniem mikrotomu mrożeniowego – kriostatu. Zamrożony fragment tkanki jest skrawany do postaci skrawków grubości ok 5 mikrometrów, które barwi się klasyczną metodą przy pomocy hematoksyliny i eozyny (H&E).[6] Jest to sposób, który dostarcza materiał patomorfologiczny o jakości zbliżonej, lecz nie tożsamej, do tej, którą uzyskujemy z klasycznych preparatów parafinowych. Materiał mrożony ulega degradacji na skutek pękania błon komórkowych, zaś głębsze skrawanie nieodwracalnie wpływa na zawartość tkanek. Metoda ta wymaga także obecności technika patomorfologii na miejscu – w ośrodku, gdzie prowadzone jest badanie, co wobec znacznych niedoborów kadry medycznej nie zawsze jest możliwe. 

Alternatywą jest zastosowanie fluorescencyjnej mikroskopii konfokalnej do analizy tkanek ex vivo.[7] Metoda ta opiera się na wykorzystaniu dwóch rodzajów laserów o różnych długościach fal emitowanego światła – 785 nm w trybie światła odbitego oraz 488 nm w trybie fluorescencji. Uzyskany czarno-biały obraz przy pomocy algorytmów cyfrowych zyskuje barwy zbliżone do klasycznego barwienia H&E (tzw. pseudokolor). Kolejne pola widzenia są skanowane w podobny sposób i tak uzyskana mozaika zdjęć jest składana w jeden spójny obraz całego fragmentu tkanki – preparat wirtualny. Patolog może go ocenić na ekranie stacji roboczej oddalonej o wiele kilometrów od miejsca operacji, zaś samo skanowanie i barwienie preparatu barwnikiem fluorescencyjnym trwa ok. 60 sekund i nie musi być wykonywane przez technika patomorfologii. Tkanki nie są zamrażane ani skrawane i, po zakończeniu kilkuminutowej procedury, trafiają do zbuforowanej formaliny. W tej postaci zostaną przekazane do zakładu patomorfologii wykonującego badanie, gdzie powstaną z nich klasyczne preparaty parafinowe wykorzystane do pooperacyjnego badania patomorfologicznego.

Obrazy uzyskane z użyciem mikroskopu konfokalnego charakteryzują się wysoką jakością, choć ich charakterystyka odbiega nieco od klasycznych obrazów z mikroskopu świetlnego. Stanowi to wyzwanie głównie dla patomorfologów, którzy muszą przyzwyczaić wzrok do nowych typów obrazów i nauczyć się odnajdywać w nich cechy pozwalające na postawienie wiarygodnego rozpoznania. Tym razem już nie z wykorzystaniem mikroskopu, a z użyciem telepatologii na ekranie komputera. 

Opisaną powyżej procedurę badania śródoperacyjnego, wprowadziły wspólnie dwa warszawskie ośrodki medyczne – Szpital Mazovia oraz Centrum Diagnostyki Patomorfologicznej. Innowacyjna technologia urządzenia VivaScope 2500M (firm MAVIG GmbH, Monachium, Niemcy oraz Caliber I.D., Rochester, NY, Stany Zjednoczone) służy naszym pacjentom od stycznia 2021 roku. Specjaliści w zakresie urologii i patomorfologii obu tych ośrodków dołączyli tym samym do grona zespołów kliniczno-patomorfologicznych z wiodących ośrodków Europy, w których te procedury od kilku lat są z powodzeniem wykorzystywane.[8,9] Warto dodać, że wdrożenie tej metody zbiega się w czasie z wprowadzeniem w życie standardów patomorfologicznych tworzonych pod auspicjami Polskiego Towarzystwa Patologów, które regulują wykorzystanie telepatologii w codziennej praktyce. ♦

Piśmiennictwo:
[1] Mottet N, Bellmunt J, Bolla M, Briers E, Cumberbatch MG, De Santis M, Fossati N, Gross T, Henry AM, Joniau S, Lam TB, Mason MD, Matveev VB, Moldovan PC, van den Bergh RCN, Van den Broeck T, van der Poel HG, van der Kwast TH, Rouvière O, Schoots IG, Wiegel T, Cornford P. EAU-ESTRO-SIOG Guidelines on Prostate Cancer. Part 1: Screening, Diagnosis, and Local Treatment with Curative Intent. Eur Urol. 2017 Apr;71(4):618-629. doi: 10.1016/j.eururo.2016.08.003. Epub 2016 Aug 25. PMID: 27568654.
[2] Sooriakumaran P, Dev HS, Skarecky D, Ahlering T. The importance of surgical margins in prostate cancer. J Surg Oncol. 2016 Mar;113(3):310-5. doi: 10.1002/jso.24109. Epub 2016 Mar 23. PMID: 27004601.
[3] Bianco FJ Jr, Scardino PT, Eastham JA. Radical prostatectomy: long-term cancer control and recovery of sexual and urinary function ("trifecta"). Urology. 2005 Nov;66(5 Suppl):83-94. doi: 10.1016/j.urology.2005.06.116. PMID: 16194712.
[4] Walsh PC, Donker PJ. Impotence Following Radical Prostatectomy: Insight into Etiology and Prevention. J Urol. 2017 Feb;197(2S):S165-S170. doi: 10.1016/j.juro.2016.10.105. Epub 2016 Dec 21. PMID: 28012765.
[5] Schlomm T, Tennstedt P, Huxhold C, Steuber T, Salomon G, Michl U, Heinzer H, Hansen J, Budäus L, Steurer S, Wittmer C, Minner S, Haese A, Sauter G, Graefen M, Huland H. Neurovascular structure-adjacent frozen-section examination (NeuroSAFE) increases nerve-sparing frequency and reduces positive surgical margins in open and robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: experience after 11,069 consecutive patients. Eur Urol. 2012 Aug;62(2):333-40. doi: 10.1016/j.eururo.2012.04.057. Epub 2012 May 10. PMID: 22591631.
[6] Gillitzer R, Thüroff C, Fandel T, Thomas C, Thüroff JW, Brenner W, Wiesner C, Jones J, Hansen T, Hampel C. Intraoperative peripheral frozen sections do not significantly affect prognosis after nerve-sparing radical prostatectomy for prostate cancer. BJU Int. 2011 Mar;107(5):755-759. doi: 10.1111/j.1464-410X.2010.09591.x. Epub 2010 Sep 29. PMID: 20880193.
[7] Ragazzi M, Piana S, Longo C, Castagnetti F, Foroni M, Ferrari G, Gardini G, Pellacani G. Fluorescence confocal microscopy for pathologists. Mod Pathol. 2014 Mar;27(3):460-71. doi: 10.1038/modpathol.2013.158. Epub 2013 Sep 13. PMID: 24030744.
[8] Puliatti S, Bertoni L, Pirola GM, Azzoni P, Bevilacqua L, Eissa A, Elsherbiny A, Sighinolfi MC, Chester J, Kaleci S, Rocco B, Micali S, Bagni I, Bonetti LR, Maiorana A, Malvehy J, Longo C, Montironi R, Bianchi G, Pellacani G. Ex vivo fluorescence confocal microscopy: the first application for real-time pathological examination of prostatic tissue. BJU Int. 2019 Sep;124(3):469-476. doi: 10.1111/bju.14754. Epub 2019 Apr 17. PMID: 30908852.
[9] Bertoni L, Puliatti S, Reggiani Bonetti L, Maiorana A, Eissa A, Azzoni P, Bevilacqua L, Spandri V, Kaleci S, Zoeir A, Sighinolfi MC, Micali S, Bianchi G, Pellacani G, Rocco B, Montironi R. Ex vivo fluorescence confocal microscopy: prostatic and periprostatic tissues atlas and evaluation of the learning curve. Virchows Arch. 2020 Apr;476(4):511-520. doi: 10.1007/s00428-019-02738-y. Epub 2020 Jan 6. PMID: 31907606.



Ostatnio opublikowane artykuły w kategorii Onkologia i Radioterapia:

Pacjenci preferują radioterapię bez oznakowań i tatuaży

Dlaczego warto zrezygnować z tatuaży i fizycznych oznakowań podczas radioterapii?
Przed rozpowszechnieniem przez Vision RT radioterapii sterowanej powierzchniowo (SGRT), trwałe tatuaże na skórze pacjentów były praktycznie jedyną metodą pozwalającą precyzyjnie pozycjonować pacjenta. Dla wielu osób, taki tatuaż to przykre doświadczenie i stygmatyzm na całe życie.

Technologia SGRT nowym standardem nowoczesnej i ultra bezpiecznej radioterapii

SGRT – precyzja w radioterapii
SGRT (Radioterapia Sterowana Obrazem Powierzchni Ciała Pacjenta) to dynamicznie rozwijająca się technika, która używa technologii STEREO VISION do śledzenia pozycji pacjenta we wszystkich 6 stopniach swobody. Monitoring pozycji osoby leczonej odbywa się zarówno w trakcie pozycjonowania, jak i dostarczania wiązki terapeutycznej.