Przypadek kliniczny proktologicznego zastosowania lasera neoV1470

Autor: dr n. med. Per Zwiesigk

Kategoria: Flebologia i Proktologia Artykuł opublikowano w CX News nr 1/59/2017


Zabieg przeprowadził dr Per Zwiesigk, chirurg proktolog Centrum Proktologicznej Terapii Laserowej w Berlinie. Pacjentem był 54-letni mężczyzna, który od trzech lat obserwował u siebie objawy choroby hemoroidalnej, takie jak: świąd, obrzęk i obecność plam krwi na papierze toaletowym. Hemoroidy były wcześniej leczone metodą skleroterapii, jednak nie zaobserwowano długotrwałego efektu. Badanie wykazało widoczne na zewnątrz zwłóknienie anodermy (na godzinie 7), z niewielkim przewlekłym podrażnieniem otaczającej anodermy i wypukliną anodermy. W rektoskopii i proktoskopii zaobserwowano pierwszy stopień wypadania wewnętrznej błony śluzowej odbytnicy w pozycji brzusznej, z dużymi przekrwionymi guzkami krwawniczymi drugiego/ trzeciego stopnia (na godzinie 5 i 11) oraz zmiany hemoroidalne stopnia trzeciego i czwartego (na godzinie 7). 

Operację przeprowadzono w znieczuleniu ogólnym jako chirurgiczny zabieg ambulatoryjny. W celu przygotowania jelita, pacjent zaaplikował dwutlenek węgla w postaci dwóch czopków, na godzinę przed wyjazdem do kliniki. Zabieg rozpoczęto od podania pojedynczej dawki antybiotyku z cefuroksymem i metronidazolem, aby zapobiec utworzeniu się ropnia lub przetoki. Następnie wykonano znieczulenie miejscowe, poprzez wstrzyknięcie w anodermę do linii grzebieniastej (na godzinie 7) 2 ml bupiwakainy z adrenaliną i rozprowadzenie płynu poprzez masaż palcem. Miało to na celu zminimalizować odczucie bólu po zabiegu oraz ochronę przed ewentualnymi uszkodzeniami spowodowanymi energią lasera. 

W dalszej kolejności użyto światłowodu przeznaczonego do leczenia hemoroidów – CORONA Hemorrhoid Probe (neoLaser, Cezarea, Izrael). Światłowód zbudowany jest z pojedynczego włókna typu „bare fiber” umieszczonego w specjalnej, szklanej, stożkowej końcówce, której ostre zakończenie pozwala na łatwą penetrację. Końcówka zapewnia także szeroki kąt dystrybucji światła laserowego przy jednoczesnej łagodnej emisji energii. Światłowód został wprowadzony przez specjalną, 6 cm metalową kaniulę 14G i zablokowany w pożądanym położeniu za pomocą blokady luer lock w taki sposób, aby szklana końcówka wystawała z kaniuli. Całość zaaplikowano przez wypadniętą odbytnicę, pod powierzchnią anodermy pomiędzy skórą a mięśniem. 

Światłowód delikatnie przemieszczono do przodu, aby jego koniec umieścić w dystalnej części błony śluzowej odbytnicy, około 2 cm powyżej górnego końca guzka krwawniczego. W tym samym czasie, czerwona wiązka celownicza (650 nm), doskonale widoczna przez powierzchnię skóry i błony śluzowej, zapewniała wizualną kontrolę położenia końcówki światłowodu, co pozwoliło zapobiec emisji energii lasera zbyt blisko powierzchni skóry. 

Światłowód podłączony został do lasera 1470 nm (neoV1470, neoLaser, Cezarea, Izrael), ustawionego na moc 6 W i impulsowy tryb pracy. Energia była uwalniana za pomocą pojedynczych impulsów lasera trwających 3 sekundy każdy. Podczas trwania impulsu, światłowód utrzymywany w pożądanym położeniu był jednocześnie delikatnie rotowany wokół własnej osi, co pozwoliło zapewnić jednolitą aplikację światła i zapobiec przywieraniu końcówki do tkanki. Następnie światłowód był delikatnie wycofywany o około 3 mm (tak, aby były widoczne kolejne markery odległości na jego długości, co umożliwiało śledzenie położenia końcówki). W analogiczny sposób aplikowano kolejne impulsy (każdy 3-milimetrowy fragment tkanki otrzymał 3-sekundowy impuls) począwszy od najbardziej oddalonego położenia, kierując się ku punktowi wprowadzenia światłowodu. 
 
 LSH
A - Wyniki śródoperacyjne | B - Pierwszy kontakt | C - Natychmiast po zabiegu  

Ze względu na duży rozmiar guzka krwawniczego tą samą procedurę zastosowano w kolejnych aplikacjach, dwoma dodatkowymi kanałami. Łącznie dostarczono 425 dżuli energii laserowej. Analogicznie przeprowadzone zostało leczenie zmian hemoroidalnych na godzinie 5 i 11, dostarczając łącznie (odpowiednio) 254 i 176 dżuli. Pod koniec zabiegu usunięto wypadnięty fragment odbytnicy, wyznaczając linię obszaru koagulacji za pomocą światłowodu. Moc lasera ustawiono na 10 watów. Po wycięciu tkanki nożyczkami powstałą ranę zamknięto laserowo, aby ograniczyć jej rozmiar i kontrolować krwawienie. Dostarczono łącznie 331 dżuli energii laserowej. Po zakończeniu zabiegu chirurgicznego pacjent został wybudzony i poddany obserwacji. Po upływie 1 godziny od zakończenia zabiegu opuścił klinikę i wrócił do domu. 

Wyniki leczenia 
W 1. dniu po zabiegu chirurgicznym pacjent odczuwał niewielki ból na poziomie około 3 punktów w 10-punktowej wizualnej skali analogowej (VAS). Wypróżnienie przebiegło pomyślnie i bez jakichkolwiek trudności. Ocena wzrokowa wykazała prawidłowe wyniki z raną otoczoną martwicą na godzinie 7. W 7. dniu po zabiegu chirurgicznym pacjent zgłosił lekkie krwawienie po długim dniu pracy obejmującym znaczący wysiłek fizyczny. Zaobserwowano niewielki obrzęk anodermy na godzinie 11. Poza tym proces gojenia się rany przebiegał pomyślnie, jednak, aby go wspomóc, przepisano pacjentowi maść zawierającą enzymy clostridium histolyticum (Iruxol®). Z uwagi na pomyślny przebieg procesu gojenia nie przeprowadzono proktoskopii. W 6. tygodniu po zabiegu pacjent był bardzo zadowolony z wyników i wyeliminowania objawów choroby.
 
 LSH
D - 
1 Dzień po zabiegu
 | E - 
7 Dzień po zabiegu
  
 
 
Dyskusja
Laserowa skleroterapia hemoroidów (LSH) z dodatkowym usunięciem wypadniętej odbytnicy lub miękkich brodawek skóry stanowi bezpieczną i skuteczną alternatywę dla standardowej chirurgii hemoroidów, np. metodą Milligana-Morgana lub Ligasure.
 
Metoda LSH zapewnia wyraźnie szybszy powrót do zdrowia i wykonywania normalnych czynności, wysoką tolerancję przez pacjenta oraz łatwość przeprowadzenia w charakterze chirurgicznego zabiegu ambulatoryjnego. W przypadku przestrzegania protokołu klinicznego opracowanego w naszej klinice, w szczególności w przypadku ograniczenia mocy lasera do 6 watów, pacjent może odczuwać mniejszy ból pooperacyjny, w porównaniu z innymi popularnymi technikami leczenia. 
 
W celu chirurgicznego usunięcia wypadniętej odbytnicy, można zastosować pojedyncze włókno 300-600 μm oraz 10 watów przy długości fali 1470 nm zamiast światłowodu LSH, co pozwoli uzyskać szybsze i ostrzejsze cięcie
 
 
 



Ostatnio opublikowane artykuły w kategorii Flebologia i Proktologia:

Neofobia = strach przed nowym. Laser (neoV) 1940 nm

Od lat pracuję z flebologami i chirurgami naczyniowymi. Rynek oferuje całą gamę możliwości leczenia niewydolnych żył kończyn dolnych. Nieustannie toczą się debaty dotyczące przewagi metod termicznych nad nietermicznymi, parametrów zabiegowych i technik, które skutkowałyby rozwiązaniem problemu „na stałe”. W 2019 roku na polskim i światowym rynku zaprezentowana została najnowsza technologia laserowa – urządzenie o długości fali 1940 nm. Mimo, iż od tej premiery minęły już 3 lata, część środowiska nadal podchodzi do niej sceptycznie. Czy będę w stanie uwolnić tę część czytelników od tytułowej neofobii? Sprawdźmy. 

Wewnątrzżylna ablacja termiczna przy użyciu lasera (EVLA), a żylne powikłania zakrzepowo–zatorowe (VTE)

Występowanie żylaków kończyn dolnych najczęściej wiąże się z niewydolnością żył odpiszczelowej (GSV) i odstrzałkowej (SSV). Dawniej żylaki leczono usuwając główny pień żylny oraz dopływy i/lub perforatory. Dzięki potwierdzeniu bezpieczeństwa i skuteczności metody wewnątrznaczyniowej ablacji laserowej (EVLA) od ponad dwóch dekad jest ona stosowana powszechnie. Leczenie to jest obecnie preferowaną procedurą. Dysponujemy danymi i doświadczeniem nie tylko na temat jej skuteczności, ale i ewentualnych działań niepożądanych. Większość z niepożądanych zdarzeń, przy zastosowaniu odpowiedniej techniki zabiegu, udaje się ograniczyć do minimum i mają one charakter przemijający. Częstość występowania wielu z nich spadła po wprowadzeniu laserów o długości fali > 1460 nm[1], a obecnie 1940 nm oraz światłowodów, w tym radialnych, a szczególnie wielopierścieniowego - Infinite Ring, co potwierdzają także doświadczenia Centrum Flebologii.

Cykl międzynarodowych opinii o neoLaser. Do wszystkich zainteresowanych...

Nazywam się Rolandas Dagilatis. Jestem lekarzem i członkiem Litewskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej, Bałtyckiego Towarzystwa Flebologicznego (jako współzałożyciel oraz członek zarządu w latach 2009-2018), a także Międzynarodowego Związku Flebologicznego.  Odbyłem szkolenie w Międzynarodowej Akademii Medycyny Laserowej we Florencji oraz w Centrum Leczenia Żył dr. Maurinsa w Rydze. Moja wiedza i doświadczenie w tej dziedzinie były dodatkowo pogłębiane na wielu konferencjach naukowych na całym świecie – zarówno w roli wykładowcy, jak i uczestnika. Obecnie praktykuję jako chirurg naczyniowy w Northway Medical Center, gdzie specjalizuję się w diagnostyce i leczeniu chorób układu żylnego oraz we flebologii estetycznej. 

Proktologiczne zastosowanie neoV1470

Jestem specjalistą chirurgii ogólnej, absolwentem studiów podyplomowych koloproktologii praktycznej na UJ CM. Na co dzień pracuję na Oddziale Chirurgii Ogólnej SPZZOZ w Żurominie, gdzie pod okiem mojego mentora dr. n. med. Szymona Głowackiego doskonalę się w zakresie chirurgii kolorektalnej i endoskopii przewodu pokarmowego.

Laserowa krosektomia Infinite – fizyka bezpiecznego ustawienia światłowodu

Laserowa ablacja wewnątrzżylna stała się standardową metodą leczenia żylaków wynikających z niewydolności żyły odpiszczelowej oraz - bardzo często - także żyły odstrzałkowej. Możliwość wykonania procedury w warunkach gabinetu lekarskiego, szybki czas powrotu do pełnej sprawności i mała liczba powikłań okołozabiegowych to powody, dla których lekarze i, przede wszystkim, pacjenci preferują tę metodę leczenia. 

W CX News nr 1/59/2017 opublikowano również: