Rola kontekstu w interpretacji obrazu dermatoskopowego

Rola całościowej oceny kontekstu klinicznego, obrazu wideodermatoskopowego oraz badania histopatologicznego dla właściwej diagnostyki i leczenia pacjenta z atypową zmianą barwnikową. 


Opis przypadku
Około 50-letni mężczyzna zgłosił się do dermatologa z intencją usunięcia włókniaków miękkich szyi i pach. Po przekonaniu pacjenta do poddania się badaniu dermoskopem, zwróciła uwagę płaska zmiana barwnikowa położona na jego klatce piersiowej (Ryc. 1.). Pacjent podawał wieloletnią obecność tej zmiany, która w jego ocenie nie podlegała ewolucji. W badaniu dermatoskopowym zmiana pozbawiona była harmonii rozmieszczenia kolorów i struktur. Możliwe było wyróżnienie 4 kolorów: jasno- i ciemnobrązowego, szarego oraz różowego. Zmiana była złożona z 3 wzorców –linii siateczkowatych, linii zakrzywionych oraz wzorca bezstrukturalnego. Zgodnie z metodą zmodyfikowanej analizy wzorca w wideodermatoskopii zidentyfikowano wzory opisane na Ryc. 2.

Ryc. 1. Klinicznie podejrzana zmiana barwnikowa na klatce piersiowej 50-letniego mężczyzny - zdjęcie kliniczne

Wyżej wymienione wzorce pozwalały podejrzewać czerniaka szerzącego się powierzchownie lub o mieszanym typie wzrostu (lentiginarnego + szerzącego się powierzchownie), o niskim indeksie mitotycznym. Ze względu na obecność szarych struktur i nieobecność koloru niebieskiego, jego głębokość można było oszacować na zakres od in-situ do 0,8 mm Breslow1,2. Dermatoskopowo nie było widocznych cech owrzodzenia i regresji. Ze względu na obecność rozległego obszaru koloru różowego, limfocytarny naciek guza można było oszacować przynajmniej na umiarkowany (TIL [tumour infiltrating lymphocytes] – non-brisk). Pojedyncze nieregularnie rozmieszczone w obrębie zmiany grudki wskazywały na przewagę występowania niezgrupowanych w gniazda patologicznych melanocytów i niewielki epidermotropizm gniazd nowotworowych. Ogniskowa obecność kropek wewnątrz oczek siatki mogłaby wskazywać na rozwój czerniaka z wcześniej obecnego wrodzonego znamienia łączącego lub złożonego3,4

Ryc. 2. Wideodermoskopia podejrzanej zmiany barwnikowej na klatce piersiowej u 50-letniego mężczyzny: obecne wzory

Zmiana, w trybie pilnym, została usunięta chirurgicznie z makroskopowym marginesem bezpieczeństwa 2 mm zdrowej skóry, by zachować naturalny spływ chłonki, w przypadku gdyby konieczna była ocena wartowniczych węzłów chłonnych.


Wycięta radykalnie zmiana została opisana jako melanocytarna o niepewnym potencjale złośliwości (MELTUMP, melanocytic tumour of unknown malignant potential). Z obrazem znamienia brzeżnego współistniały niepokojące zmiany: „epidermotropizm melanocytów, pojedyncze nieprawidłowe mitozy, nasilony odczyn limfocytarny oraz oznaki dysplazji”. Wobec powyższego wyniku, zwrócono się o dodatkowe barwienia immunohistochemiczne, a także rekonsultację powyższego preparatu.

 

W badaniu immunohistochemicznym doświadczony histopatolog dookreślił zmianę jako powierzchowny rozrost atypowych melanocytów o niepewnym znaczeniu (SAMPUS, superficial atypical melanocytic proliferation of unknown significance). Na granicy skórno-naskórkowej były obecne skupiska melanocytów z cechami atypii niskiego stopnia (HMB45+, MelanA+, p16+, Ki-67 10%). W skórze właściwej wykazano obecność nielicznych melanocytów bez cech atypii. Naciek limfocytarny u podstawy zmiany został określony jako nasilony (TIL brisk). Histopatolog zasugerował w komentarzu do wyniku rozważenie wycięcia blizny oraz ocenę regionalnych węzłów chłonnych.


Dyskusja
Opisany przypadek ukazuje znaczenie związku wzorów dermatoskopowych z obrazem histopatologicznym usuniętej zmiany. Wideodermatoskopia jest metodą służącą nie tylko rozpoznawaniu podejrzanych zmian. Pozwala ona na precyzyjne oznaczenie zmiany zakwalifikowanej do usunięcia oraz retrospektywną ocenę korelacji z wynikiem histopatologicznym. 

 

We wspomnianym przypadku usunięta zmiana dwukrotnie została opisana jako trudna do jednolitego zakwalifikowania o granicznych cechach łagodności/złośliwości (pierwotnie jako MELTUMP, drugi raz jako SAMPUS). W obrębie zmiany opisanej jako SAMPUS były widoczne nieatypowe melanocyty w skórze właściwej, co mogłoby przemawiać za rozwojem patologicznego rozrostu w obrębie wcześniej obecnego/wrodzonego znamienia z komponentą dermalną (ze względu na płaski charakter zmiany należałoby rozważyć znamię złożone, którego jednoznacznej obecności nie opisał jednak patolog). Obraz kliniczny i dermatoskopowy jednoznacznie wskazywał jednak na nowotworowy charakter zmiany. W oparciu o wieloośrodkowe badania nad precyzją rozpoznania histopatologicznego, zmiany melanocytarne charakteryzujące się atypią komórkową w stopniu średnim-do-wysokiego oraz czerniaki in situ cechują się najmniejszą (<30%) powtarzalnością rozpoznań, dla tego samego preparatu stawianych przez tego samego patologa w różnym odstępie czasowym oraz najmniejszym odsetkiem zgodności pomiędzy różnymi patologami oceniającymi ten preparat. Taki stopień zgodności stawia pod znakiem zapytania zasadność traktowania badania histopatologicznego jako „złotego standardu” w tych dwóch konkretnych rozpoznaniach5,6. Wydaje się, że dermatoskopia mogłaby zastąpić histopatologię w tej roli, w tej konkretnej wąskiej grupie zmian z pogranicza.

 

W ocenie zespołu Poznańskiego Centrum Diagnostyki Znamion, w oparciu o łączny kontekst kliniczny zmiany, jej obraz wideodermatoskopowy i histopatologiczny, zmianę tą należało traktować jako czerniaka in situ rozwijającego się w obrębie wrodzonego znamienia złożonego. W związku z tym, zalecono poszerzenie wycięcia w celu uzyskania 5 mm marginesu bezpieczeństwa, lecz odstąpiono od oceny węzłów wartowniczych. Pacjent otrzymał edukację w zakresie objawów nowotworów skóry. Zalecono mu fotoprotekcję, przestrzeganie kalendarza kontrolnych wizyt dermatoskopowych (co 3 miesiące przez 3 lata od wycięcia, następnie co 6 miesięcy) wraz z oceną blizny i węzłów chłonnych, ze względu na ryzyko wznowy, zwiększone ryzyko rozwoju kolejnego czerniaka oraz innych nowotworów skóry zależnych od UV. Zalecono przekazanie rekomendacji pełnej kontroli dermatoskopowej co 6 miesięcy wśród krewnych I stopnia, ze względu na podniesione ryzyko rozwoju czerniaka. ♦


Piśmiennictwo:
1. Stante M, et al.. Non-invasive analysis of melanoma thickness by means of dermoscopy: a retrospective study. Melanoma Res. 2001;11(2):147-52. 
2. Keung EZ, et al.. Key Changes in the AJCC Eighth Edition Melanoma Staging System. The Melanoma Letter 2018; 36(1); https://provider.skincancer.org/the-melanoma-letter/2018-vol-36-no-1/key-changes-ajcc-eighth-edition-melanoma-staging-system/ [internet]. 
3. Jaimes N, et al.. Clinical and dermoscopic characteristics of melanomas on nonfacial chronically sun-damaged skin. J Am Acad Dermatol. 2015;72(6):1027-35.
4. Kasuya A, et al.. An intuitive explanation of dermoscopic structures by digitally reconstructed pathological horizontal top-down view images. Sci Rep. 2019;9(1):19875.
5. Elmore JG, et al.. Pathologists’ diagnosis of invasive melanoma and melanocytic proliferations: observer accuracy and reproducibility study. BMJ. 2017; 357:j2813.
6. Braun RP, et al.. Agreement of dermatopathologists in the evaluation 
of clinically difficult melanocytic lesions: how golden is the ’gold standard’? Dermatology 2012;224:51-8. 

Więcej informacji na temat wideodermoskopia, wideodermoskop FotoFinder, kamera medicam 1000s, FotoFinder, znamiona, znamię barwnikowe znajdziecie Państwo na stronie firmy CONSULTRONIX S.A.

Zobacz więcej artykułów związanch ze sprzętem marki FotoFinder



Ostatnio opublikowane artykuły w kategorii Dermatologia:

Zastosowanie refleksyjnej mikroskopii konfokalnej w diagnostyce czerniaka skóry

Refleksyjna mikroskopia konfokalna in vivo (ang. in vivo reflectance confocal microscopy, RCM) to nowoczesna, nieinwazyjna metoda obrazowania skóry. Pozwala zwizualizować tkanki w rozdzielczości porównywalnej do tej uzyskiwanej w klasycznym badaniu histopatologicznym. Podczas badania skóry można zobrazować: naskórek wraz z jego warstwami oraz skórę właściwą - warstwę brodawkowatą i górną część warstwy siateczkowatej, a także przydatki skóry. Zdjęcia uzyskane techniką RCM - tzw. przekroje optyczne - odpowiadają horyzontalnym przekrojom poszczególnych warstw skóry na określonej głębokości, a jej maksymalna wartość w tej technice wynosi około 200-300 μm. Jest to największe ograniczenie tej metody obrazowania, szczególnie w przypadku zaawansowanych zmian nowotworowych. Naciekające głęboko guzy lub towarzyszące im zgrubienia naskórka uniemożliwiają prawidłowy wgląd w głębsze warstwy podczas badania RCM. 

Nowoczesne zarządzanie leczeniem pacjentów z wypadaniem włosów

Co słyszy pacjent z problemem nadmiernego wypadania włosów, gdy zadzwoni do kliniki, żeby umówić się na konsultację? Jeśli najbliższy termin jest jutro lub pojutrze, nie ma problemu. Co, jeśli konsultacja może się odbyć najwcześniej za tydzień lub - co gorsza - za miesiąc? Mając to na uwadze, współpracę z pacjentem warto rozpocząć już w trakcie oczekiwania na konsultację dermatologiczną. 

Testymonial

Osoby, które mają problemy ze skórą głowy i nadmiernym wypadaniem włosów, są bardzo wrażliwymi pacjentami. Tym bardziej doceniają kompleksową opiekę i przejrzystość informacji oraz ekspresowe wdrożenie leczenia. Warto też podkreślić, że zoptymalizowany proces diagnostyczny pozwala na zwiększenie efektywności pracy lekarza. ♦

Vexia - nowa odsłona klasyki

26 maja 2021 r. weszło w życie rozporządzenie UE dotyczące wyrobów medycznych 2017/745, zastępujące dotychczasową dyrektywę Rady Europejskiej 93/42/EWG. Tym samym, firmy zajmujące się produkcją i sprzedażą urządzeń medycznych na europejskim rynku zostały zobowiązane do działania zgodnie z nowymi wytycznymi. Spowodowało to niemałe zamieszanie wśród producentów z branży, a ogrom dokumentacji i kontroli przerósł niejedną znaną markę. 

Studium przypadku - trichoskopia

45-letnia pacjentka zgłosiła się z powodu kilku ognisk łysienia wielkości do 1 cm, które były zlokalizowane w okolicy wierzchołka głowy i którym towarzyszył silny świąd (fot. 1.). W obrębie zmian obecne były rzadkie i krótkie łodygi włosów. Wywiad chorobowy był kilkumiesięczny. 

W CX News nr 1/69/2021 opublikowano również: