Przeszczepianie rogówki to procedura wysokospecjalistyczna polegająca na transplantacji rogówki od dawcy zmarłego (przeszczep allogeniczny) lub w wyjątkowych przypadkach z drugiego oka tego samego pacjenta (przeszczep auto-geniczny). Celem zabiegu jest zastąpienie nieprzejrzystej tkanki krążkiem transparentym, odpowiednio średnicą dopasowanym do wyciętego krążka w rogówce biorcy. Obecnie na świecie wykonywane są zasadniczo 3 rodzaje przeszczepów: przeszczepy drążące, warstwowe przednie i warstwowe tylne (fot. 1A).

Przeszczepy drążące polegają na wymianie płatka rogówki pełnej grubości. Wykonywane są w schorzeniach, w których dochodzi do zmętnienia wszystkich warstw rogówki chorego. Dotyczą przede wszystkim tkanek z bliznami po wirusowych, bakteryjnych czy grzybiczych zapaleniach rogówki, w długo trwającej keratopatii pęcherzowej, dystrofiach obejmujących zrąb rogówki oraz zaawansowanych stożkach rogówki i innych ektazjach.

Przeszczepy warstwowe przednie są odpowiednim zabiegiem spowodowane najczęściej stożkiem rogówki. Wymiana tkanki obejmuje przednie warstwy rogówki, a w czasie operacji nienaruszona pozostaje błona Descemeta z warstwą komórek śródbłonka.

Fot 1. Etapy zabiegu przeszczepu rogówk. Przeszczep drążący ze szwem podwójnym diagonalnym (A), zastosowanie trepanu próżniowego (B), zastosowanie trepanu ręcznego (C)

Przeszczepy warstwowe tylne obejmują usunięcie z oka biorcy tylnych warstw rogówki i zastąpienie ich wypreparowanym krążkiem z tylnych obszarów rogówki dawcy. Metoda ta jest szczególnie polecana dla chorych z dystrofią śródbłonkową Fuchsa i keratopatią pęcherzową o małym i średnim nasileniu.

W każdym z powyższych rodzajów transplantacji aspekt odpowiedniego wytrepanowania krążka, chociaż nieco odmienny w technice, jest niezwykle ważny. Istotą bowiem jest nacięcie rogówki na odpowiednią głębokość i uzyskanie krążka o pożądanej średnicy, ostro wyciętych brzegach i symetrycznym kształcie. Odpowiednie dopasowanie krążka dawcy do przygotowanej uprzednio loży biorcy pozwala uzyskać nie tylko przeszczepienie tkanki, ale utrzymanie jej przejrzystości, kształtu i odpowiednich właściwości optycznych. Dopiero wszystkie te elementy razem odpowiadają za ostrość widzenia pacjenta po przeszczepie.

Trepanowanie rogówki biorcy

W przeszczepie drążącym powszechnie stosowanym instrumentem jest trepan próżniowy. (Fot. 1B) Dzięki temu, że „przysysa się” do rogówki, pozostaje stabilny przez cały czas trepanowania. Głębokość cięcia jest precyzyjnie określona – pełny obrót to 250 µm, podzielony na 4 ćwiartki po 62.5 µm. W centrum trepanu znajduje się krzyż, dzięki czemu możliwa jest dokładne centrowanie ostrza. W miejscu kontaktu z rogówką trepan ten posiada 16 znaczników, które pomalowane markerem pozwolą na zaznaczenie miejsc wkłucia igły w czasie zakładania szwów.

Zastosowanie tego typu trepanu jest szczególnie istotne przy keratoplastyce warstwowej przedniej. Zabieg ten wymaga bowiem nacięcia rogówki niepełnej grubości na zadaną głębokość zależną od obwodowej pachymetrii (pomiar grubości) rogówki biorcy.

Drugą metodą jest zastosowanie trepanu ręcznego (Fot. 1C, 1D). Zazwyczaj ten sposób jest preferowany w trudnych przypadkach oczu z hypotonią w perforacji rogówki, w przeszczepach ekscentrycznych, w gałkach o nietypowej krzywiźnie rogówki czy w przypadkach o nietypowym rozmiarze krążka (Fot. 1E, mini-KPL), gdzie zastosowanie trepanu próżniowego byłoby bardzo trudne technicznie lub wręcz niemożliwe. Ten trepan nie posiada skali głębokości nacięcia i wymaga od chirurga doświadczenia w trepanowaniu płatków.

Trepanowanie rogówki dawcy

Niezależnie od rodzaju przeszczepu (keratoplastyka drążąca czy warstwowa) wycięcie krążka z rogówki dawcy jest kluczowe dla uzyskania szczelnej pooperacyjnej rany, silnego zrostu biorca-dawca, odpowiedniego kształtu i bardzo dobrych właściwości optycznych. Płatek ze zmiażdżonym brzegiem, z dużą utratą komórek nabłonka związaną z preparowaniem czy o nieregularnym kształcie może skutkować obniżeniem ostrości wzroku po zabiegu (Fot. 2A, 2B, 2C).

Materiałem do trepanowania jest krążek rogówkowo-twardówkowy dawcy otrzymany z Banku Tkanek Oka. Do przeszczepu drążącego płatek taki nie wymaga wcześniejszego preparowania. Do przeszczepu tylnego przed przystąpieniem do trepanowania rogówka dawcy jest rozwarstwiana na dwie części. Wykorzystywana jest do tego metoda ręczna lub stosowany jest mikrokeratom automatycznym. Po wytrepanowaniu przeszczepia się jedynie tylne warstwy rogówki dawcy (Fot. 2D, 2E). Z kolei w przeszczepach warstwowych przednich przed wytrepanowaniem należy z rogówki biorcy usunąć błonę Descemeta z komórkami śródbłonka, gdyż przeszczep będzie obejmował warstwy przednie rogówki dawcy.

Fot. 2. Etapy zabiegu przeszczepu rogówki. Trepanowanie rogówki dawcy A),B),C), manualne rozwarstwienie rogówki D), wytrepanowany rozwarstwiony płatek dawcy E), fiksacja płatka powietrzem F).

Uważa się, że w większości przypadków krążek biorcy powinien mieć średnicę 7.5-8 mm, natomiast dawcy jest zwykle większy o 0.25 µm.

Do fiksacji przeszczepionego krążka stosuje się szwy Nylon 10/0 lub 11/0 w przypadkach keratoplastyki drążącej i warstwowej przedniej, w przeszczepach tylnych fiksację płatka uzyskuje się przez podanie powietrza do komory przedniej (Fot. 2F).

Mimo, iż pierwszy przeszczep rogówki Eduar Zirm wykonał już w 1905 roku to pozostaje ten zabieg złotym standardem w wielu schorzeniach rogówki. Dzięki nowym możliwościom takim jak laser femtosekundowy czy automatyczne mikrokeratomy jest to procedura znacznie łatwiejsza i obarczona mniejszą liczbą powikłań niż ta, jaką austriacki okulista musiał wykonać ponad 100 lat temu. Jednak tak jak i w ubiegłym stuleciu tak i teraz pozostaje aktualna zasada, że doskonałe instrumentarium jest tylko narzędziem w rękach chirurga, od którego wiedzy, doświadczenia i talentu zależy w większości przypadków efekt transplantacji.