Wewnątrzżylna ablacja termiczna przy użyciu lasera (EVLA), a żylne powikłania zakrzepowo–zatorowe (VTE)
Autor: lek. Konrad Tałasiewicz
Kategoria: Flebologia i Proktologia Artykuł opublikowano w CX News nr 2/73/2022
Występowanie żylaków kończyn dolnych najczęściej wiąże się z niewydolnością żył odpiszczelowej (GSV) i odstrzałkowej (SSV). Dawniej żylaki leczono usuwając główny pień żylny oraz dopływy i/lub perforatory. Dzięki potwierdzeniu bezpieczeństwa i skuteczności metody wewnątrznaczyniowej ablacji laserowej (EVLA) od ponad dwóch dekad jest ona stosowana powszechnie. Leczenie to jest obecnie preferowaną procedurą. Dysponujemy danymi i doświadczeniem nie tylko na temat jej skuteczności, ale i ewentualnych działań niepożądanych. Większość z niepożądanych zdarzeń, przy zastosowaniu odpowiedniej techniki zabiegu, udaje się ograniczyć do minimum i mają one charakter przemijający. Częstość występowania wielu z nich spadła po wprowadzeniu laserów o długości fali > 1460 nm[1], a obecnie 1940 nm oraz światłowodów, w tym radialnych, a szczególnie wielopierścieniowego - Infinite Ring, co potwierdzają także doświadczenia Centrum Flebologii.
Powikłania zakrzepowo-zatorowe (VTE), a przede wszystkim zakrzepowe zapalenie żył głębokich (DVT) oraz zatorowość płucna (PE), mimo, iż zdarzają się rzadko to stanowią zagrożenie dla życia, jak i zdrowia pacjenta i z tego powodu wymagają większej uwagi. Osobnym powikłaniem ablacji termicznej przy użyciu lasera jest, opisane po raz pierwszy w roku 2005 przez Kabnicka, zjawisko zakrzepicy wywołanej działaniem ciepła (ang. EHIT - endovenous heat induced thrombosis). Dysponujemy już dużym doświadczeniem w identyfikacji i leczeniu tego powikłania. Najczęściej stosowaną skalą klasyfikacji EHIT jest skala American Venous Forum (tab. 1.)[2]. Opublikowana w 2018 roku metaanaliza systematyczna obejmująca 52 prace (16 398 pacjentów) pokazuje, iż DVT, PE i EHIT są rzadkimi powikłaniami zastosowania metod ablacji termicznej, w tym EVLA (laserami 1470 nm i 1500 nm). Zmiany zakrzepowe w obrębie żył głębokich stwierdzono u zaledwie 1,7% pacjentów, w tym zakrzepicę wywołaną ciepłem (EHIT II, III, IV) u 1,4% pacjentów, zakrzepicę żył głębokich (DVT) u 0,4% pacjentów, zatorowość płucną (PE) u 0,1% pacjentów[3].
Leczenie łagodnej choroby jaką są żylaki nie powinno powodować ciężkich dla zdrowia i życia następstw. Dlatego też szczególną uwagę należy poświęcić pacjentom, u których rozważamy diagnostykę w kierunku zaburzeń krzepnięcia. Są to osoby, u których wcześniej stwierdzono epizody zapalenia żył powierzchownych, wielokrotne samoistne poronienia, zakrzepicę żył głębokich, czy powikłania zakrzepowe u bliskich członków rodziny. Lekarz wykonujący zabieg każdorazowo powinien określić ryzyko zakrzepowo-zatorowe u danego pacjenta korzystając z dostępnych skal, wytycznych i zaleceń. Każdy zabieg na żyłach to w mniejszym lub większym zakresie uszkodzenie ściany naczynia, EVLA także, dlatego należy liczyć się z ryzykiem zakrzepicy. Obecnie nie dysponujemy ogólnie przyjętym standardem profilaktyki przeciwzakrzepowej. Ostateczny wybór jej rodzaju czy zakresu należy do lekarza wykonującego zabieg, po uwzględnieniu wskazań, jak i zdarzeń niepożądanych takiego leczenia.
W Centrum Flebologii u większości pacjentów stosujemy profilaktykę farmakologiczną heparyną drobnocząsteczkową przez 7 dni po zabiegu, czyli do wizyty kontrolnej. Na osobną uwagę zasługują także nieinwazyjne metody profilaktyki, do jakich należą wyroby uciskowe, czy też edukacja chorego i wczesne jego uruchamianie. W naszym ośrodku bezpośrednio po zabiegu wkładana jest pończocha uciskowa w 2. klasie ucisku. Pacjent nosi ją 7 dni. Uruchamiamy pacjenta od razu, prosząc o około półgodzinny spacer bezpośrednio po zabiegu.
Ważnym czynnikiem oceny ryzyka zakrzepicy wydaje się wprowadzenie laserów o większej długości fali – 1940 nm. Badania pokazują, iż im większa długość fali, tym absorpcja energii w ścianie naczynia jest większa, co ogranicza w znacznym stopniu stan zapalny, wybroczyny, ale również powikłanie jakim jest EHIT[4]. Pojawienie się światłowodów radialnych zmniejszyło z kolei temperaturę emitowaną na końcówce światłowodu z nawet kilkuset stopni do około 100⁰C, a w najnowszym wielopierścieniowym światłowodzie Infinite Ring – nieprzekraczającą 100⁰C. Wiązka lasera rozproszona na większej powierzchni pozwala bezpieczniej niszczyć naczynie także wysoko przy ujściu do układu głębokiego, co jest istotne w przypadku zapobiegania nawrotom. Znaczenie zjawiska EHIT, pomimo rekomendacji ekspertów i dostępnych danych z piśmiennictwa, nadal pozostaje zagadnieniem niepewnym – zarówno w obszarze zapobiegania, jak i leczenia/obserwacji. Na chwilę obecną w przypadku EHIT I zaleca się obserwację, zaś w przypadku powikłań EHIT II–IV zazwyczaj konieczne jest już leczenie przeciwkrzepliwe. ♦
Bibiolgrafia:
- Malskat WS, Giang J, De Maeseneer MG et al. Randomized clinical trial of 940- versus 1470-nm endovenous laser ablation for great saphenous vein incompetence. Br J Surg 2016;103:192e8.
- Kabnick LS, Sadek M, Bjarnason H et al. Classification and treatment of endothermal heat-induced thrombosis: Recommendations from the American Venous Forum and the Society for Vascular Surgery. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2021;9:6e22
- Healy DA, Kimura S, Power D et al. A Systematic Review and Meta-analysis of Thrombotic Events Following Endovenous Thermal Ablation of the Great Saphenous Vein. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018 Sep;56(3):410-424
- Shutze WP, Kane K, Fisher T et al. The effect of wavelength on endothermal heat-induced thrombosis incidence after endovenous laser ablation. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2016 Jan;4(1):36-43
Więcej informacji na temat EHIT - zakrzepica wywołana ciepłem, EVLA, lasery neoV, niewydolność żył odpiszczelowej oraz odstrzałkowej, powikłania zakrzepowo-zatorowe, zakrzepowe zapalenie żył głębokich, zatorowość płucna znajdziecie Państwo na stronie firmy CONSULTRONIX S.A.