Wszczep soczewki torycznej tips&tricks

Autor: lek. med. Piotr Marszalik

Kategoria: Mikrochirurgia oka Artykuł opublikowano w CX News nr 1/72/2022

Chirurgia zaćmy z wszczepem sztucznej soczewki to kilkadziesiąt lat historii. Obecnie, w dobie dostępu do wysokiej klasy soczewek wewnątrzgałkowych, z całą pewnością zabieg usunięcia zaćmy jest dodatkowo zabiegiem refrakcyjnym, umożliwiającym skorygowanie wady refrakcji pacjenta i częściowe lub całkowite uwolnienie go od konieczności stosowania korekcji okularowej. Soczewkami wewnątrzgałkowymi korygujemy krótkowzroczność, nadwzroczność, starczowzroczność czy astygmatyzm. W przypadku tego ostatniego, każdy nawet najmniejszy astygmatyzm ma wpływ na ostrość wzroku, natomiast wada powyżej 1,5 - 2 dioptrii cylindrycznych ma istotny wpływ na komfort życia pacjenta i praktycznie skazuje go na konieczność stosowania okularów. Astygmatyzm umiarkowany (od 1 do 2 D cylindrycznych) występuje u około 25% populacji, a astygmatyzm powyżej 2 D dotyczy 10% pacjentów. Randomizowane badania przeprowadzone na grupie 23 240 pacjentów operowanych z powodu zaćmy wykazały, że istotny astygmatyzm wykryto u 7,15% z nich. 

Można więc śmiało przyjąć założenie, że jest to minimalna grupa pacjentów kwalifikujących się do zabiegu zaćmy z jednoczesnym wszczepieniem soczewki torycznej. Narodowy Fundusz Zdrowia podaje, że ilość wszczepianych soczewek torycznych w Polsce nie przekracza 1,5%. Zatem w temacie wszczepu soczewek torycznych refundowanych przez NFZ jest jeszcze sporo do zrobienia. Jak się do tego przygotować? 

Najważniejszym elementem jest przedoperacyjna ocena pacjenta, czyli pełna diagnostyka biometryczna i keratometryczna, która musi być jak najbardziej obiektywna, a wyniki powtarzalne. W razie jakichkolwiek wątpliwości należy zawsze wykonać topografię rogówki. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z wysokim astygmatyzmem, którzy mogą rodzić podejrzenie astygmatyzmu nieregularnego, czyli przede wszystkim stożka rogówki. Szczególną uwagę należy także poświęcić pacjentom, którzy mają blizny rogówki po stanach zapalanych czy dużych ciałach obcych, jak również w przypadku jakichkolwiek rozbieżności w otrzymanych pomiarach (np. w nasilonym Zespole Suchego Oka). Istotny jest także pomiar astygmatyzmu tylnej powierzchni rogówki, który jest mierzony przy użyciu nowoczesnych biometrów optycznych lub aparatów OCT przedniego odcinka. Jeżeli nie dysponujemy tym pomiarem, trzeba przyjąć, iż dla pacjentów posiadających astygmatyzm zgodny z regułą należy od uzyskanego wyniku odjąć 0,7 D cylindrycznych, natomiast pacjentom z astygmatyzmem przeciwnym regule należy dodać 0,7 D.

Posiadając pełną diagnostykę pacjenta przechodzimy do kalkulacji wszczepu, którą możemy przeprowadzić przy użyciu dostępnych on-line kalkulatorów soczewek torycznych. Wśród najbardziej popularnych wymienię Barretta czy Kane’a, niemniej możemy skorzystać z każdego z dostępnych pod warunkiem, że będziemy w pełni kontrolować nasze obliczenia. Do kalkulacji potrzebujemy określić moc sferyczną (ekwiwalent sferyczny), keratometrię, długość osiową oraz głębokość komory. Istotnym elementem jest miejsce cięcia oraz SIA (astygmatyzm indukowany chirurgicznie). Do obliczania własnego SIA proponuję skorzystać z dedykowanego kalkulatora stworzonego przez dr. Warrena Hill’a. W efekcie pozwoli to nam uzyskać jeszcze większą przewidywalność wyniku refrakcyjnego po zabiegu zaćmy z refrakcyjną wymianą soczewki. Jeśli nie mamy własnej wartości SIA, przyjmujemy wartość średnią – od 0,3 D do 0,5 D. Należy pamiętać, aby w trakcie zabiegu nie zmieniać zaplanowanego miejsca cięcia, gdyż kalkulator uwzględnił jego położenie do obliczenia optymalnej soczewki wewnątrzgałkowej i jej mocy cylindrycznej.

Trudniejszą do kalkulacji grupą pacjentów są osoby po laserowej chirurgii refrakcyjnej oraz po keratotomii radialnej. W ich przypadku, należy posłużyć się specjalnie do tego dedykowanymi kalkulatorami.

Na sam koniec zaleca się wydrukowanie otrzymanej kalkulacji i przechowywanie jej w kartotece pacjenta, aby podczas zabiegu mieć możliwość ostatecznej weryfikacji mocy oraz osi wszczepu.

Protokół operacyjny w przypadku wszczepienia soczewki torycznej wymaga niewielkich modyfikacji. Pierwszą i najważniejszą czynnością jest markowanie osi wszczepu soczewki torycznej. Znakowanie przedoperacyjne zależy w dużej mierze od warunków okołooperacyjnych. Metoda stosowana w mojej praktyce wymaga użycia lampy szczelinowej, w której szczelinę ustawiam w odpowiedniej osi, wykonując w tym miejscu niewielką erozję nabłonka rogówki, a następnie jej markowanie z użyciem flamastra. Jeżeli mamy utrudniony dostęp do lampy szczelinowej z podziałką stopniową, wówczas możemy użyć specjalnie do tego dedykowanych narzędzi do markowania osi wszczepu.

Sam zabieg nie różni się praktycznie niczym od standardowej procedury usunięcia zaćmy. Istotny jest moment wszczepienia soczewki torycznej oraz jej początkowe ustawienie około 10-20 stopni przed wyznaczoną osią. Jest to ważne, ponieważ wypłukiwanie wiskoelastyku z komory może spowodować delikatną rotację soczewki i ustawienie jej za osią wszczepu. Niezmiernie istotne jest całkowite wypłukanie wiskoelastyku zza soczewki po to, aby soczewka pooperacyjnie była stabilnie umieszczona w torebce i nie rotowała. Po ustawieniu soczewki w odpowiedniej osi dociskamy ją delikatnie do tylnej torebki stabilizując miejsce ostatecznego położenia wszczepu. 

Czy wszczep soczewki torycznej niesie ze sobą jakieś ryzyko? Możemy spotkać się z astygmatyzmem resztkowym, który z całą pewnością i tak będzie mniejszy od początkowego. Może dojść również do pooperacyjnej rotacji soczewki, niemniej w tym wypadku wystarczy wykonać jej repozycję, co w pierwszych miesiącach po zabiegu nie stanowi problemu dla chirurga. 

Efekty refrakcyjne po zastosowaniu soczewek torycznych w chirurgii zaćmy są spektakularne, a zadowolenie pacjentów uwolnionych od astygmatyzmu i okularów jest ogromne, co rekompensuje nieco większy wysiłek związany z planowaniem i wykonaniem zabiegu. ♦



Ostatnio opublikowane artykuły w kategorii Mikrochirurgia oka:

30 lat z kapsulotomią wysokich częstotliwości. Oertli Instrumente AG

Trzy dekady w świecie technologii mikrochirurgicznych to przeskok generacyjny, który trudno sobie wyobrazić. Zaprezentowanie w 1991 roku przez firmę Oertli kapsulotomii HF było ogromnym krokiem w przyszłość. W tamtym czasie innowacyjność tej metody była zaskakująca. Co więcej, mimo upływu trzech dekad, nadal zalicza się ją do nowoczesnych i zaawansowanych rozwiązań w mikrochirurgii oka. Dla zobrazowania - pierwsze systemy trokarów witreoretinalnych pojawiły się dopiero 11 lat później, a systemy 23G profesora Eckardta miały premierę w 2005 roku.

30 lat z kapsulotomią wysokich częstotliwości. Oertli Instrumente AG - OKIEM EKSPERTA

Chirurgia zaćmy u dzieci ze względu na szereg wielorakich czynników jest procedurą trudną do usystematyzowania. Na przebieg usunięcia zmętniałej soczewki mają wpływ zarówno rodzaj występującej zaćmy (wrodzona, rozwojowa, wikłająca, urazowa lub wtórna), jak i wiek dziecka oraz choroby współistniejące, czy patologie anatomiczne powstałe na etapie życia płodowego. U dzieci największe zastosowanie znalazły dwie metody usuwania zmętniałej soczewki: lensektomia, czyli wycięcie miękkiej zaćmy witrektomem oraz technika irygacyjno-aspiracyjna, wykorzystująca głowice bimanualne. Wybór odpowiedniej techniki zależy od indywidualnej oceny diagnostycznej małego pacjenta. Niemniej zawsze początkowym etapem zabiegu operacyjnego jest odpowiednie zabezpieczenie komory przedniej, najczęściej lekkim wiskoelastykiem. Pozwala to uchronić delikatne struktury śródbłonka oraz wykonać prawidłową kapsuloreksję. U dzieci ze względu na wysoką elastyczność torebki oraz jej grubość, wykonanie ciągłej krzywoliniowej kapsuloreksji jest metodą trudną i może doprowadzić do niekontrolowanego przedarcia. Techniką, którą rekomenduję i stosuję od lat w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Katowicach, jest kapsulotomia diatermiczna wykonywana z wykorzystaniem końcówki diatermicznej firmy Oertli. Procedurę wykonuje się przy użyciu specjalnej platynowej igły o ostrym, stożkowatym końcu, podłączonej do kabla diatermicznego, następnie aktywowany jest tryb „high”, dedykowany dla małych pacjentów. Przy użyciu sterownika nożnego uruchamiamy urządzenie, platynowa końcówka rozgrzewa się przypalając jednocześnie torbę, dzięki czemu otrzymujemy otwór o regularnym kształcie i gładkich krawędziach. Wyznacznikiem poprawnie wykonanej kapsulotomii diatermicznej jest powstawanie bąbelków w obszarze przypalanej tkanki. Pamiętajmy, że prawidłowo wykonana kapsulotomia nadaje kierunek następnym etapom zabiegu usunięcia zaćmy i stanowi o powodzeniu operacji. ♦

Marka Arcad® pod skrzydłami BVI®. Portfolio produktów

Firma BVI od lat stawia na sprawdzonych partnerów biznesowych. Kieruje się tym zarówno w obszarze dystrybucji swoich produktów - tu możemy pochwalić się naszą wieloletnią współpracą, jak i przejmując kolejne firmy, co ugruntowuje jej pozycję lidera w branży okulistycznej. Nie dziwi więc fakt, że pod koniec 2019 r. BVI nabyło firmę Arcadophta (Arcad) – francuskiego producenta preparatów okulistycznych stosowanych w chirurgii witreoretinalnej. 

OS 4™ - platforma operacyjna nowej generacji

Zgodnie z zapowiedzią z ubiegłego wydania CX News prezentujemy najnowsze funkcje aparatu OS 4 w ulepszonej wersji. Upgrade przyniósł kilka ważnych zmian ułatwiających wykonywanie zabiegów oraz zwiększających komfort obsługi sprzętu. Na grafice poniżej wyróżnione zostały nowe elementy. Przypominamy również o standardowych cechach wszechstronnego aparatu firmy Oertli Instrumente AG. Nowe funkcje zyskał także sterownik nożny, obsługujący zarówno aparat, jak i laser. Teraz możemy skorzystać ze 100 predefiniowanych ustawień dopasowanych do naszych potrzeb! 

Testymonial nt. OS 4™

Firmę Oertli znam już prawie 20 lat. Pierwszy aparat dostałem od znajomego lekarza z Niemiec, później przez prawie 15 lat pracowałem na aparatach CataRhex i OS 3. 

W CX News nr 1/72/2022 opublikowano również: