Kopciuszek wśród operacji MIGS

Autorzy: lek. Marta p. Wiącek, lek. Tomasz Miszczuk

Kategoria: Okulistyka Artykuł opublikowano w CX News nr 2/60/2017

Czy w dobie intensywnego rozwoju technik chirurgii jaskry minimalnie inwazyjnej (ang. MIGS – Minimally Invasive Glaucoma Surgery) jest jeszcze miejsce dla metod cyklodestrukcyjnych? Mnogość procedur operacyjnych podkreśla brak uniwersalnej metody ukierunkowanej na chorych z jaskrą. Zdecydowana większość z nich opiera się na mechanizmie wzrostu odpływu cieczy wodnistej. Wiodącą wśród technik MIGS zmniejszającą produkcję cieczy wodnistej jest endoskopowa cyklofotokoagulacja (ang. ECP – Endoscopic cyclophotocoagulation). Czynnikami, które pozwalają na włączenie ECP w poczet zabiegów MIGS są niewielkie cięcie, krótki czas operacji, zredukowany okres rekonwalescencji pooperacyjnej, bezpieczeństwo związane z ochroną spojówki i tkanek sąsiednich, a także możliwość wykonania jednoczesnego usunięcia zaćmy. Zaletą jest możliwość powtarzania lub wykonanie innego zabiegu przeciwjaskrowego w późniejszym terminie, np. operacji przetokowej lub implantacji wszczepu drenującego.
 
Urządzeniem wykorzystywanym przez naszą placówkę do tego typu zabiegów jest Endo Optiks® fi rmy Beaver-Visitec International. Zestaw operacyjny złożony jest z endoskopu, konsoli służącej do ustawienia odpowiednich parametrów lasera oraz monitora, na którym obserwuje się przebieg procedury (Rycina 1). Endoskop składa się z lasera diodowego 810 nm, źródła światła ksenonowego o mocy 175 W i kamery. Dostępne są dwa rodzaje endoskopów: prosty – umożliwiający wykonanie ablacji w zakresie 70-140° lub zakrzywiony – o zakresie do 270° z pojedynczego cięcia.
Ryc. 1. Endo Optiks® fi rmy Beaver-Visitec International
Zabieg ECP wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym kroplowym, dokomorowym lub okołogałkowym w pozycji leżącej cho
rego w warunkach sali operacyjnej. Operator zaczyna od 2 mm cięcia w przezroczystej rogówce, wykonanym pod mikroskopem operacyjnym. Do komory przedniej podawany jest wiskoelastyk, a następnie pod tęczówkę do komory tylnej, gdzie uwidaczniane są wyrostki ciała rzęskowego, wprowadzany jest endoskop (Rycina 2). Procedura cyklofotokoagulacji jest obserwowana przez operatora na monitorze, w przeciwieństwie do tradycyjnej chirurgii okulistycznej, gdzie patrzy się przez mikroskop. Ciągły impuls laserowy o początkowej mocy 0.25 W jest ustawiany na konsoli. Prawidłowa odległość od wyrostków ciała rzęskowego jest zachowana, gdy na monitorze widocznych jest 6-7 wyrostków. 
 
Moc lasera można dostosować poprzez zmianę odległości od wyrostków, czasu trwania impulsu lub przekręcając pokrętło konsoli. Pod wpływem lasera diodowego dochodzi do zbielenia i obkurczenia się poszczególnych wyrostków. Należy unikać wybuchów wyrostków, gdyż oznacza to użycie zbyt dużej energii lasera i może powodować powstanie odczynu zapalnego w komorze przedniej. Do przeprowadzenia ablacji w pełnym zakresie 360° konieczne jest wykonanie drugiego nacięcia w rogówce. Po zakończeniu cyklodestrukcji endoskop jest usuwany, wiskoelatyk wypłukiwany, a do komory przedniej podawany jest cefuroksym. W postępowaniu pooperacyjnym zaleca się stosowanie miejscowo kropli z fluorochinolonem, steroidem i niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym 4 razy dziennie. Leki przeciwjaskrowe stosowane w okresie przedoperacyjnym należy utrzymać w pierwszym miesiącu po ECP, bowiem całkowity efekt obniżenia produkcji cieczy wodnistej jest obserwowany właśnie w tym czasie.
 
Pomimo, iż ECP zostało przedstawione już w 1992 roku, a doniesienia naukowe zapowiadały rewolucję w postępowaniu u chorych z jaskrą, długo dominowało sceptyczne podejście do tej formy zabiegu. Prawdopodobną przyczyną jest zła sława „starszej siostry” ECP – przeztwardówkowej cyklofotokoagulacji. Zabieg ten wiąże się z możliwością uszkodzenia tkanek sąsiednich, ryzykiem pogorszenia funkcji wzrokowej, hipotonii lub zaniku gałki ocznej, a ponadto często jest bolesny i źle znoszony przez chorych. Skuteczność zabiegu przeztwardówkowego zależy od użytej energii. Jednak wraz ze wzrostem stosowanej energii rośnie też częstotliwość występowania powikłań. Operatorzy wykonujący ECP w oczach po przeztwardówkowej cykofotokoagulacji opisali rozległe uszkodzenia tkanek sąsiednich.
 
Skuteczność ECP została opisana u chorych z jaskrą początkową, średniozaawansowaną i zaawansowaną, a także oporną na inne metody terapeutyczne. Względnym przeciwwskazaniem jest jaskra pseudoeksfoliacyjna. W tym przypadku zalegający materiał może utrudniać widoczność wyrostków ciała rzęskowego oraz dostęp w czasie laserowania. Nieprawidłowo ufiksowana soczewka również może być przeszkodą i zmniejszać zakres efektywnej ablacji. W oczach z afakią, częściej niż u chorych z własną lub sztuczną soczewką, opisywane są powikłania pod postacią odwarstwienia siatkówki, obrzęku plamki i hipotonii. W jaskrze u chorych pediatrycznych wykazano niższą redukcję IOP niż u pacjentów dorosłych. Ponadto, ECP nie prowadzi do obniżenia liczby stosowanych leków w tej grupie chorych.
Ryc. 2. Wyrostki ciała rzęskowego obserwowane w czasie zabiegu endoskopowej cyklofotokoagulacji

 
W literaturze medycznej opisano 24-47% redukcję ciśnienia wewnątrzgałkowego (ang. IOP – Intraocular pressure) po ECP w oczach z jaskrą pierwotną otwartego kąta. U chorych zaś z jaskrą wtórną odsetek ten jest jeszcze wyższy i może wynosić 26-68%. Duże rozbieżności w opisywanych przypadkach mogą wynikać z różnego czasu obserwacji (6-9 miesięcy). Część autorów zauważyła, że efekt redukcji IOP maleje z czasem od zabiegu. Należy jednak podkreślić, że ECP może być w takich sytuacjach powtarzane. Ponadto, badacze są zgodni, że wykonanie ECP prowadzi do istotnej redukcji liczby stosowanych leków obniżających IOP. ECP pozwala także uniknąć powikłań związanych z reakcją na ciało obce. Wykonanie ECP w zakresie 360° nie wiąże się ze wzrostem częstości występowania hipotonii i jest obecnie polecanym zakresem. Możliwe jest również wykonanie ECP z dostępu jedynie przez część płaską ciała rzęskowego lub jednoczasowo z dostępem przez cięcie w rogówce, tzw. ECP Plus. Jednak destrukcja wyrostków w części przedniej i tylnej może wiązać się ze wzrostem ryzyka wystąpienia hipotonii. Wyższą redukcję IOP opisano w oczach z wyższymi wartościami IOP przed ECP, a także u starszych chorych. Dodatkową zaletą ECP jest możliwość wykonania niemal każdej innej procedury przeciwjaskrowej, gdyż ECP nie zmienia stosunków anatomicznych i nie uszkadza tkanek sąsiednich. Można również wykonywać ECP równocześnie z inną operacją z grupy procedur zwiększających odpływ cieczy wodnistej. Zabieg przeprowadza się zarówno w oczach pseudosoczewkowych, bezsoczewkowych, jak i z zachowaną własną soczewką. Zgodnie z literaturą przedmiotu nie wykazano wzrostu częstości zmętnienia naturalnej soczewki po ECP, ale ze względu na potencjalne ryzyko autorzy tego artykułu preferują wykonywanie ECP w oczach z wszczepem IOL.
 
Do najczęstszych powikłań po operacji ECP należy zaliczyć wysięk włóknikowy lub krwistek w przedniej komorze, torbielowaty obrzęk plamki lub wzrost IOP we wczesnym okresie pooperacyjnym.
 
Na uwagę zasługują także inne wskazania do użycia endoskopu. Endoskop 23G jest kompatybilny z trokarami do witrektomii 23G, dzięki czemu możliwe jest jednoczasowe wykonanie ECP i witrektomii. Ponadto, daje również możliwość wykonania witrektomii z użyciem endoskopu. Wskazania do endoskopowej witrektomii to nieprzezierność ośrodków optycznych, ciało obce wewnątrzgałkowe, zwłaszcza niemetaliczne, operacje tylnej powierzchni tęczówki, okolicy rąbka zębatego i pars plana. Dodatkowo Endoskop ECP służy jako pomocnicze narzędzie do wszczepienia implantu siatkówkowego typu Argus II. Wykorzystanie urządzenia umożliwia wprowadzenie kabelka przez pars plana oraz minimalizuje tarcie o struktury wewnątrzgałkowe. Endoskop umożliwia również wykonanie fakoemulsyfikacji zaćmy w oczach z nieprzeziernymi rogówkami, pozwala uwidocznić tylną powierzchnię rogówki w czasie operacji przeszczepu warstwowego głębokiego przedniego (ang. DALK – Deep Anterior Lamellar Keratoplasty), pełni rolę pomocniczą w czasie implantacji wszczepów filtrujących w nieprzezierności ośrodków optycznych, np. w jaskrze neowaskularnej z obecnością krwistka w komorze przedniej lub przeztwardówkowej fiksacji soczewek wewnątrzgałkowych. Endoskop może być wykorzystany do weryfikacji położenia IOL w przypadku wszczepów wtórnych, podejrzeniu decentracji z niedostateczną przeziernością ośrodków optycznych. Ponadto wykazano korzystny wpływ fotokoagulacji dalekiego obwodu przy użyciu endoskopu w oczach z retinopatią cukrzycową oraz otworami zlokalizowanymi na dalekim obwodzie siatkówki.
 
Tabela 1. Wskazania i przeciwwskazania do zabiegu endoskopowej cyklofotokoagulacji
Gdy w 2013 roku, jako pierwszy ośrodek w Polsce zaczynaliśmy pracę z ECP, słyszeliśmy wiele sceptycznych głosów. Obecnie pojawia się coraz więcej doniesień w światowej literaturze, podkreślających znaczenie endoskopii jako terapii pierwszego wyboru u chorych z jaskrą początkową już średnio zaawansowaną. W obserwowanej przez nas grupie chorych poddanych ECP wykazaliśmy obniżenie IOP już w pierwszej dobie po zabiegu, a średnia redukcja IOP w obserwacji rocznej wynosi 40%. Naszym zdaniem warto rozważyć korzyści płynące z wykonania tego zabiegu, ponieważ ECP jest zabiegiem mało inwazyjnym, skutecznym i bezpiecznym.



Ostatnio opublikowane artykuły w kategorii Okulistyka:

Wczesne wykrywanie schorzeń narządu wzroku u dzieci

Wyniki leczenia zmian w narządzie wzroku u dzieci w bardzo dużym stopniu zależą od ich szybkiego wykrycia. Ogromną rolę we wczesnej diagnostyce odgrywają lekarze pediatrzy, ponieważ do nich zgłaszane są dzieci na obowiązkowe badania profilaktyczne i przesiewowe, podczas których można wykryć ewentualne nieprawidłowości, będące podstawą do skierowania na szczegółowe badania okulistyczne. Badanie profilaktyczne ogranicza się jednak do oceny zmian w powiekach i na powierzchni oczu, występowania zeza, refleksu z dna oczu, zmian źrenicznych, zaś u starszych dzieci ostrości wzroku i widzenia barw. Należy jednak podkreślić, że lekarze pediatrzy nie mają odpowiedniego sprzętu, jak i doświadczenia w tym zakresie, dlatego też badania te są obarczone dużą liczbą wyników fałszywie dodatnich, bądź fałszywie ujemnych. Należy zaznaczyć, że (poza badaniem ostrości wzroku) ich wyniki oparte są na subiektywnej ocenie lekarza.

Noże okulistyczne Safety® Beaver – ostrość i precyzja w bezpiecznym wydaniu

Wielokrotnie w naszym magazynie medycznym wspominaliśmy o amerykańskiej firmie Beaver-Visitec International, specjalizującej się w produkcji jednorazowych narzędzi mikrochirurgicznych. Ewaluacja rynku medycznego, dopasowanie do zmieniających się warunków oraz bezpieczeństwo środowiska pracy przyczyniły się do powstania wysokiej jakości noży Safety® Beaver, cieszących się zainteresowaniem wśród chirurgów okulistów.

Nawigowana terapia laserowa przy użyciu Navilas® 577s

Navilas® 577s jest pierwszym, w pełni cyfrowym laserem stworzonym do nawigowanej terapii plamki i obwodu. To nowoczesne urządzenie służy obrazowaniu zmian chorobowych siatkówki, planowaniu terapii laserowej w oparciu o uzyskane wyniki oraz aplikacji lasera w precyzyjnie wybranym obszarze.