Okiem eksperta: doświadczenia z soczewką Aspira w trudnych przypadkach

Autor: prof. dr hab. n. med. Wojciech Omulecki

Kategoria: Okulistyka Artykuł opublikowano w CX News nr 2/60/2017

Fakoemulsyfikacja z implantacją zwijalnej soczewki wewnątrzgałkowej do torebki jest powszechnie stosowaną metodą operacyjną u pacjentów z zaćmą. Wskaźnik komplikacji śródoperacyjnych jest niewielki – nie przekracza 5% przypadków. Przedarcie torebki tylnej soczewki w trakcie zabiegu jest poważnym powikłaniem, którego częstotliwość waha się od poniżej 2% do 5% u doświadczonych chirurgów, do nawet 14% u rezydentów.
Czynnikami zwiększającymi ryzyko przedarcia torebki są: dojrzała lub przejrzała zaćma, zaćmy bardzo twarde (brunatne lub czarne), zaćma biegunowa tylna, zaawansowany wiek pacjenta, uraz oka w wywiadzie, wcześniejsza witrektomia tylna, ograniczony dostęp operacyjny do gałki ocznej, przymglenie rogówki, płytka komora przednia, mała gałka oczna, wysoka krótkowzroczność, wąska źrenica, IFIS, PEX, przedarcie torebki przedniej. Problemy te mogą wystąpić na każdym etapie zabiegu – w czasie hydrodyssekcji, emulsyfikacji, aspiracji resztek korowych, polerowania tylnej torby lub w trakcie implantacji soczewki. Objawami powikłania są: nagłe pogłębienie komory przedniej, niespodziewane poszerzenie źrenicy, przemieszczenie się do tyłu jądra soczewki lub jego fragmentów oraz zaaspirowanie szklistki końcówką fakoemulsyfikatora.
 
Postępowanie w przypadku przedarcia torby tylnej wymaga wdrożenia określonych działań. Jeśli przedarcie jest małe i nie ma upływu ciała szklistego, należy wykonać tylną kapsuloreksję i wszczepić soczewkę dotorebkowo. W niektórych sytuacjach, gdy przedarcie jest okrągłe lub owalne, można wykonać przednią witrektomię w obrębie otworu i implantować soczewkę do torebki. Natomiast, gdy przedarcie jest duże, należy podać pod materiał soczewkowy dyspersyjny wiskoelastyk, aby zapobiec jego przemieszczeniu do komory szklistej, a następnie wykonać próbę jego zemulsyfikowania. Przemieszczenie jądra lub jego fragmentów do komory szklistej wymaga usunięcia ich metodami tylnej witrektomii, ale nawet w takich okolicznościach można rozważyć pierwotną implantację soczewki po wykonaniu witrektomii przedniej. Istotne jest usunięcie pasemek szklistki z rany operacyjnej i portów bocznych, co wskazane jest po podaniu miotyku do komory przedniej. Pozostawienie trakcji szklistkowych w ranach może być przyczyną wrastania nabłonka do komory, zapalenia wewnątrzgałkowego, trakcji siatkówkowych i odwarstwienia siatkówki, a także torbielowatego obrzęku plamki.
 
Należy dostosować moc implantowanej soczewki do zaistniałej sytuacji. Moc soczewki podczas implantacji dotorebkowej nie ulegnie zmianie, natomiast w trakcie implantacji do rowka rzęskowego, moc powinna być mniejsza od planowanej o 1.0 dioptrię. Gdy wszczepiamy soczewkę przedniokomorową lub mocowaną do twardówki, należy zastosować moc zgodną z odpowiednimi wynikami biometrycznymi.
 
Fot. 1. Soczewka Aspira –aA firmy HumanOptics
Biorąc pod uwagę opisane powyżej sytuacje śródoperacyjne, pierwotna implantacja soczewki wewnątrzgałkowej może dotyczyć: soczewek tylnokomorowych wszczepianych dotorebkowo lub dorowkowo, soczewek przednio- lub tylnokomorowych mocowanych do tęczówki (typu „iris claw”), soczewek tylnokomorowych mocowanych do twardówki oraz soczewek przedniokomorowych (typu Kelman) opartych w kącie tęczówkowo-rogówkowym.
 
W kierowanej przeze mnie klinice wszystkie wymienione soczewki są stosowane w zależności od danej sytuacji. Moim zdaniem najkorzystniejsza jest implantacja soczewki akrylowej, zwijalnej do torebki. Jednak u znacznej części pacjentów jest to niemożliwe, wówczas odpowiednią alternatywą jest implantacja takiej soczewki do rowka rzęskowego (o ile istnieje dostateczna podpora torebkowa z zachowaną przednią kapsuloreksją). Operatorzy w takich przypadkach polecają różne typy implantów, w tym soczewki akrylowe trzyczęściowe. Soczewka taka musi spełniać trzy podstawowe warunki: możliwość implantacji bez poszerzania cięcia, łatwość i bezpieczeństwo dorowkowej implantacji oraz stabilność w rowku rzęskowym bez ryzyka przemieszczenia jej do komory szklistej.
 
Nasze doświadczenia w tym zakresie wskazują, że soczewka wewnątrzgałkowa Aspira firmy HumanOptics, doskonale spełnia te wymagania. Dla uszczegółowienia jest to soczewka bezaberacyjna, typu C-loop wykonana z materiału MicroCryl®. W czasie implantacji dorowkowej soczewka ta stosunkowo szybko rozwija się w komorze przedniej (jest hydrofilna), co ułatwia manipulacje i ułożenie jej na powierzchni tęczówki przed wprowadzeniem do rowka rzęskowego. Hapteny typu C-loop umożliwiają odpowiednie jej rotowanie po implantacji. Jednocześnie soczewka ta jest stosunkowo mało elastyczna w płaszczyźnie czołowej, co korzystnie wpływa na jej stabilność po implantacji. We wszystkich obserwowanych przypadkach soczewki te pozostawały stabilne, były odpowiednio, centralnie ułożone i żadna nie uległa przemieszczeniu do komory szklistej.



Ostatnio opublikowane artykuły w kategorii Okulistyka:

Nawigowana terapia laserowa z zastosowaniem systemu Navilas® 577s

Navilas® jest cyfrowym systemem przeznaczonym do nawigowanej laseroterapii siatkówki w oparciu o obraz dna oka. Laser w połączeniu z funduskamerą obrazuje zmiany chorobowe w plamce i na obwodzie siatkówki w czasie rzeczywistym.

Laser nanosekundowy 2RT™ w terapii AMD. Nowe kryterium kwalifikacji

Od około 3 lat dostępny jest na polskim rynku medycznym nanosekundowy laser 532 nm, przeznaczony i zarejestrowany do terapii odmładzającej siatkówkę (retinal rejuvenation therapy; w skrócie 2RT™), u pacjentów ze średniozaawansowanymi stadiami zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (age related macular degenaeration – AMD). To pierwsza i jak dotąd jedyna metoda wykorzystywana do terapii schorzenia w tym stadium zaawansowania. Zabieg laserem 2RT™ to terapia, wokół której toczy się dyskusja co do jej skuteczności, a jednocześnie i przede wszystkim terapia, z którą wiązane są nadzieje na zahamowanie postępu AMD do stadiów zaawansowanych.

Fiksacja transskleralna soczewek wewnątrzgałkowych techniką Yamane (double-needle technique)

Każdy z mikrochirurgów operujących zaćmę spotyka się w codziennej praktyce z pacjentami wymagającymi wszczepienia soczewki wewnątrzgałkowej w sytuacji braku wsparcia tylnej torebki (pierwotnie lub wtórnie). Najczęściej stosowane techniki operacyjne wykorzystują soczewki mocowane do tęczówki przy pomocy klipsów, soczewki do podszycia do twardówki oraz coraz rzadziej stosowane soczewki przedniokomorowe. Wprowadzona przez Shin Yamane w 2017 roku metoda fiksacji soczewki przeztwardówkowo, wydaje się mieć przewagę nad wcześniej stosowanymi rozwiązaniami. Wykorzystuje ona niskotemperaturową diatermię do zabezpieczenia haptenów w obrębie tunelu twardówkowego. Wymienione wyżej, standardowe metody, mogą przyczyniać się do redukcji komórek śródbłonka rogówki, wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, powstawania obwodowych zrostów przedniokomorowych czy, jak w przypadku soczewek podszywanych, do mechanicznego uszkodzenia szwów i przemieszczenia soczewki do komory ciała szklistego. Dodatkową zaletą techniki Yamane jest łatwa dostępność soczewek wewnątrzgałkowych, ponieważ wykorzystuje ona standardowe soczewki trzyczęściowe, które są obecne na większości bloków operacyjnych.