RetCam II w okulistyce dzicięcej

Znaczny postęp techniczny w medycynie, szczególnie wyraźny w ostatnich latach, nie ominął okulistyki. Wśród nowoczesnej i nowej aparatury diagnostycznej służącej do oceny tylnego odcinka gałki ocznej, istotna rola przypada układowi cyfrowego obrazowania dna oka u dzieci – RetCam II firmy Clarity Medical Systems, Inc.

System, mało jeszcze dostępny szerokiemu gronu specjalistów w naszym kraju, zajmujących się problemami okulistyki dziecięcej (nie bez znaczenia są wysokie koszty zakupu RetCam) wart jest przybliżenia ze względu na swe bezsprzeczne walory w diagnostyce, monitorowaniu przebiegu i ocenie wyników leczenia chorób siatkówki i nerwu wzrokowego u dzieci w każdym wieku, od noworodków i niemowląt poczynając.

 

Użytkownik, doRetCam II, Clarity Medical System, Inc.stający do dyspozycji RetCam II, zwraca uwagę na ogólny wygląd, kształt i masę aparatu, który jest lekki, mobilny i może być przemieszczany do miejsca badań (gabinet okulistyczny, sala operacyjna, pokój zabiegowy). Główną część składową RetCam II stanowi zaopatrzona w światłowód, ręczna kamera optyczna. Służy ona do oceny dna oka, poprzez bezpośrednie przyłożenie głowicy do rogówki badanej gałki ocznej. Urządzenie umożliwia rejestrację około 20 sekund filmu (po 25 klatek/sekundę) w pełnej rozdzielczości co jest szczególnie istotne przy badaniu wcześniaków – film uzyskuje się szybciej, a później wybiera się najlepsze ujęcie. Ponieważ kamera dotyka do rogówki, badanie wymaga uprzedniego znieczulenia miejscowego, kroplowego. Badanie wykonuje się przy szerokiej źrenicy, kamera pracuje optymalnie przy źrenicy 6 mm. Najczęściej stosuje się do rozszerzenia źrenic 0,5%-1% roztwór Tropicamidu. Głowica aparatu jest przystosowana do badania małych gałek ocznych, które są typowe u dzieci urodzonych przedwcześnie i niemowląt. Kamera jest połączona z ruchomą konsolą, na której zamontowany jest panel kontrolny i kolorowy monitor wideo. Dzięki zastosowaniu soczewek o dużym zakresie pola widzenia (w badaniu dna oczu dzieci wcześniaków z retinopatią wcześniaków pole widzenia wynosi 130o) można obrazować i dokumentować zmiany w tylnym biegunie gałki ocznej dotyczące siatkówki centralnej i nerwu wzrokowego, a także obwodu dna oka. Badanie przeprowadza się w pozycji leżącej pacjenta, zwróconego twarzą ku górze. Badanie trwa krótko i jest bezpieczne dla dzieci. Czas ekspozycji wynosi kilka minut, ocena dna oczu jest więc możliwa nawet u najbardziej niedojrzałych wcześniaków leczonych w oddziałach intensywnej opieki neonatologicznej, wyjętych na czas badania z inkubatora.

Uzyskane obrazy dna oka – fotografie, można oceniać i archiwizować w ośrodku, w którym wykonano badanie. Można też dokonać analizy uzyskanych zdjęć w ośrodku referencyjnym, do którego dokumentacja trafia drogą transferu elektronicznego lub w postaci przesyłki dostarczonej dowolnym środkiem transportu. Wykorzystanie telemedycyny w ocenie zmian dna oka u noworodków i niemowląt jest w Europie i Ameryce szczególnie preferowane w specjalistycznych szpitalach, usytuowanych w dużych aglomeracjach miejskich, do których drogą elektroniczną spływa dokumentacja fotograficzna dzieci badanych w miejscu zamieszkania. Jest też z powodzeniem praktykowana w regionach obejmujących rozległe przestrzenie geograficzne (np. w Australii). Wyniki badań analizowanych obrazów dna oczu są podobnym trybem odsyłane do macierzystych ośrodków łącznie z zaleceniami co do postępowania terapeutycznego.

W Polsce ta możliwość diagnostyki zmian na dnie oczu u niemowląt nie jest dostępna.

Jak już wspomniano, najczęstsze zastosowanie RetCam II znajduje w badaniu dna oczu u dzieci przedwcześnie urodzonych, w rozpoznawaniu i monitorowaniu retinopatii wcześniaków (ROP). W naszym kraju badania przesiewowe dzieci – wcześniaków są obowiązujące od kilkunastu lat. Skreening obejmuje wszystkie dzieci urodzone z masą ciała poniżej 2500 g i przed 36 tygodniem wieku ciążowego, które podlegają obowiązkowym badaniom okulistycznym w 4. 8. i 12. tygodniu życia po urodzeniu.

Wizualna, szczegółowa ocena dna oczu i archiwizacja uzyskanych obrazów uzyskana dzięki zastosowaniu funduskamery RetCam II jest nie wątpliwie bardzo ważna zarówno w celach dokumentacyjnych jak i dla oceny postępu choroby i kwalifikacji do laseroterapii. ROP jest jedną z chorób siatkówki mogących prowadzić do znacznego obniżenia widzenia ze ślepotą włącznie. Wymaga więc bardzo dobrego narzędzia do monitorowania stanu siatkówki i jej unaczynienia. RetCam II z pewnością spełnia te wymogi.

Zarówno z doświadczenia naszego ośrodka jak i publikacji zagranicznych wynika u dzieci drugie, równie ważne wskazanie okulistyczne do zastosowania RetCam II. Siatkówczak (retinoblastoma – RBL), złośliwy nowotwór wewnątrzgałkowy występujący u małych dzieci, jest modelowym przykładem wartości badania za pomocą RetCam. Dzieci te wymagają wielokrotnych, systematycznych badań dna oczu z koniecznością porównywania wyników zarówno w czasie leczenia onkologicznego jak i dalszych kontroli monitorujących przebieg choroby. Badanie jest wykonywane standardowo w znieczuleniu ogólnym. Dokumentacji fotograficznej dna oczu, uwzględniającej szczegółowy obraz zmian patologicznych, sporządzonej w czasie badania aparatem RetCam, i wykorzystywanej porównawczo w dalszej obserwacji, nie da się zastąpić dokumentacją wykonaną innymi metodami.

Innym przykładem zastosowania kamery RetCam u najmłodszych dzieci, niemowląt do pierwszego roku życia, jest badanie i dokumentowanie zmian na dnie oczu stwierdzanych w zespole dziecka potrząsanego. Charakterystyczne zmiany w siatkówce obejmują wylewy krwi przedsiatkówkowe, podsiatkowkowe i do siatkówki w różnym stadium zaawansowania. Na dnie oczu widoczne są wchłaniające się stare wylewy, blizny pokrwotoczne i nowe, świeże ogniska spowodowane kolejnym permanentnym celowym urazem (szarpaniem, potrząsaniem niemowlęcia). Udokumentowana obecność zmian na dnie oczu (w połączeniu z innymi objawami fizycznego maltretowania niemowlęcia) jest nie do podważenia i ułatwia nie tylko postępowanie lecznicze ale i działania prawne.

RetCam stwarza także możliwość wykonania badania fluoroangiograficznego siatkówki u najmłodszych pacjentów w razie wskazań do takiego badania (zmiany rozwojowe, choroba Coats’a itp.). Tę opcję można także zastosować u osób dorosłych, leżących, w tym śródoperacyjnie. Badanie angiograficzne naczyń siatkówki za pomocą RetCam wymaga jednak zupełnie przezroczystych ośrodków optycznych oka.

Podsumowując, RetCam jest narzędziem z wyboru, mającym zastosowanie w dokumentacji obrazowej retinoblastoma, ROP, choroby Coats’a, w zespole dziecka potrząsanego (shaken baby syndrome) i innych chorobach siatkówki i nerwu wzrokowego, zarówno do oceny stanu bieżącego jak i określenia dynamiki procesu chorobowego, i wyników leczenia.

Jak oceniają znawcy tematu, klinicyści, RetCam II jest „kamieniem milowym’’ w możliwościach obrazowania dna oka u najmłodszych pacjentów i jej wykorzystanie powinno stać się złotym standardem postępowania w ocenie dna oka w tej grupie wiekowej.

W Polsce niektóre ośrodki akademickie zajmujące się leczeniem chorób narządu wzroku u pacjentów w wieku rozwojowym, zwłaszcza problemami dotyczącymi diagnostyki i leczenia ROP oraz siatkówczaka, a także innymi chorobami siatkówki i nerwu wzrokowego, posiadają w wyposażeniu RetCam II. Znaczy udział w poszerzeniu możliwości działania w tej dziedzinie okulistyki dziecięcej jest wynikiem realizacji programu medycznego dotyczącego retinopatii wcześniaków, prowadzonego systematycznie przez Fundację Wielka Orkiestra Świątecznej Pomocy. Ta pozarządowa organizacja charytatywna zakupiła i przekazała w użytkowanie kilka aparatów RetCam oddziałom zajmujących się diagnostyką i leczeniem ROP i RBL. Trzeba mieć nadzieję, że ten wysokospecjalistyczny (ale i drogi) sprzęt będzie szerzej dostępny i pozwoli utrzymać wysoki poziom okulistyki dziecięcej, służąc małym pacjentom w ich walce z ciężkimi i grożącymi utratą wzroku, chorobami narządu wzroku.

 



Ostatnio opublikowane artykuły w kategorii Okulistyka:

Nawigowana terapia laserowa z zastosowaniem systemu Navilas® 577s

Navilas® jest cyfrowym systemem przeznaczonym do nawigowanej laseroterapii siatkówki w oparciu o obraz dna oka. Laser w połączeniu z funduskamerą obrazuje zmiany chorobowe w plamce i na obwodzie siatkówki w czasie rzeczywistym.

Laser nanosekundowy 2RT™ w terapii AMD. Nowe kryterium kwalifikacji

Od około 3 lat dostępny jest na polskim rynku medycznym nanosekundowy laser 532 nm, przeznaczony i zarejestrowany do terapii odmładzającej siatkówkę (retinal rejuvenation therapy; w skrócie 2RT™), u pacjentów ze średniozaawansowanymi stadiami zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (age related macular degenaeration – AMD). To pierwsza i jak dotąd jedyna metoda wykorzystywana do terapii schorzenia w tym stadium zaawansowania. Zabieg laserem 2RT™ to terapia, wokół której toczy się dyskusja co do jej skuteczności, a jednocześnie i przede wszystkim terapia, z którą wiązane są nadzieje na zahamowanie postępu AMD do stadiów zaawansowanych.

Fiksacja transskleralna soczewek wewnątrzgałkowych techniką Yamane (double-needle technique)

Każdy z mikrochirurgów operujących zaćmę spotyka się w codziennej praktyce z pacjentami wymagającymi wszczepienia soczewki wewnątrzgałkowej w sytuacji braku wsparcia tylnej torebki (pierwotnie lub wtórnie). Najczęściej stosowane techniki operacyjne wykorzystują soczewki mocowane do tęczówki przy pomocy klipsów, soczewki do podszycia do twardówki oraz coraz rzadziej stosowane soczewki przedniokomorowe. Wprowadzona przez Shin Yamane w 2017 roku metoda fiksacji soczewki przeztwardówkowo, wydaje się mieć przewagę nad wcześniej stosowanymi rozwiązaniami. Wykorzystuje ona niskotemperaturową diatermię do zabezpieczenia haptenów w obrębie tunelu twardówkowego. Wymienione wyżej, standardowe metody, mogą przyczyniać się do redukcji komórek śródbłonka rogówki, wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, powstawania obwodowych zrostów przedniokomorowych czy, jak w przypadku soczewek podszywanych, do mechanicznego uszkodzenia szwów i przemieszczenia soczewki do komory ciała szklistego. Dodatkową zaletą techniki Yamane jest łatwa dostępność soczewek wewnątrzgałkowych, ponieważ wykorzystuje ona standardowe soczewki trzyczęściowe, które są obecne na większości bloków operacyjnych.