Od lat pracuję z flebologami i chirurgami naczyniowymi. Rynek oferuje całą gamę możliwości leczenia niewydolnych żył kończyn dolnych. Nieustannie toczą się debaty dotyczące przewagi metod termicznych nad nietermicznymi, parametrów zabiegowych i technik, które skutkowałyby rozwiązaniem problemu „na stałe”. W 2019 roku na polskim i światowym rynku zaprezentowana została najnowsza technologia laserowa – urządzenie o długości fali 1940 nm. Mimo, iż od tej premiery minęły już 3 lata, część środowiska nadal podchodzi do niej sceptycznie. Czy będę w stanie uwolnić tę część czytelników od tytułowej neofobii? Sprawdźmy.

W listopadzie 2021 roku w czasopiśmie „Lasers in Surgery and Medicine” opublikowano interesujące wyniki badania. Porównano w nim bezpieczeństwo i skuteczność wewnątrzżylnej ablacji laserowej (EVLA) z wykorzystaniem laserów o długości fali 1940 nm w połączeniu ze światłowodami radialnymi z wynikami zabiegów EVLA opublikowanymi wcześniej w literaturze medycznej, ale wykonanymi przy użyciu fali 1470 nm. Opisując przypadki traktowane falą 1940 nm posłużono się wynikami 3-letniego, prospektywnego i nierandomizowanego badania przeprowadzonego w Klinice DIAK (Klinikum Schwäbisch Hall).

Autorzy ww. artykułu podkreślają, że obecne wytyczne American Venous Forum (AVF), National Institute for Health and Care Excellence (NICE) oraz Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej (ESVS) zalecają wewnątrzżylną ablację termiczną, jako leczenie pierwszego wyboru niewydolnych żył kończyn dolnych. Na podstawie przeprowadzonych zabiegów EVLA z użyciem laserów emitujących różne długości fal wysnuto wniosek, że do tego typu procedur powinny być stosowane długości fal wykazujące powinowactwo do wody (głównie 1470 nm) a nie do hemoglobiny (jak fala 980 nm) oraz światłowody z radialną wiązką (emitujące energię w postaci światła na boki, bezpośrednio na ścianę żyły). Analiza spektrum i współczynnika absorpcji różnych długości fal w wodzie wskazuje bardzo wysokie lokalne maksimum absorpcji dla fali 1940 nm. Co istotne, współczynnik absorpcji dla tej fali jest znacznie większy niż dla fal 980 nm i 1470 nm. Oznacza to, że EVLA z wykorzystaniem fali 1940 nm działa skuteczniej, efektywniej ogrzewając tą samą objętość tkanki. Wynika z tego jasno, iż zabieg wykonany laserem 1940 nm, przy użyciu światłowodu radialnego, będzie wymagał mniejszej wartości LEED (liniowej gęstości energii wewnątrzżylnej) na cm2 powierzchni w porównaniu do lasera 1470 nm, by uzyskać ten sam pożądany efekt termicznego uszkodzenia żyły. Mniejsza głębokość wnikania fali 1940 nm w tkankę może dodatkowo minimalizować uszkodzenia termiczne struktur leżących w sąsiedztwie żyły, a tym samym zmniejszać ryzyko naruszenia włókien nerwowych, poparzenia lub wystąpienia bólu w trakcie czy po zabiegu. Na podstawie praw fizyki nietrudno dojść do wniosku, że laser 1940 nm w połączeniu z włóknem radialnym wnosi ogromny potencjał do laserowego leczenia niewydolnych żył i należy poddać go ocenie klinicznej pod kątem skuteczności oraz bezpieczeństwa.

W badaniu przeprowadzonym przez Klinikę DIAK, Klinikum Schwäbisch Hall, uczestniczyło 139 pacjentów, łącznie leczono 177 niewydolnych żył z czego 135 GSV i 42 SSV. Maksymalna moc lasera wyniosła 10 W, prędkość wysuwania światłowodu regulowano indywidualnie (prędkość maksymalna = 1 mm/s). U wszystkich pacjentów wykonano także zabieg miniflebektomii. Pacjenci byli poddani badaniom kontrolnym po: 1, 6, 12, 24, 36 i >36 miesiącach od zabiegu.

Wyniki tego badania skonfrontowano z danymi badań wykonanych oraz opisanych wcześniej w literaturze medycznej, w których brało udział minimum 100 pacjentów i gdzie okres obserwacji wyniósł przynajmniej 2 lata. Cała grupa porównawcza obejmowała 616 zabiegów EVLA przy użyciu lasera 1470 nm i włókien radialnych.

Odsetek obserwacji leczonych żył po zabiegu wyniósł odpowiednio dla 1, 6, 12, 24 i ≥ 36 miesięcy: 100, 91, 73, 48 i 23%. Średnia liniowa gęstość energii wewnątrzżylnej (LEED) przy laserze 1940 nm wyniosła 53 J/cm (versus 77-82 J/cm przy laserze 1470 nm). Współczynnik okluzji wyniósł po 6 miesiącach od zabiegu 100%, a po 24 miesiącach 96,5%. Stosując laser 1940 nm odnotowano mniejsze występowanie wybroczyn (2,2% vs. 3,2% – 18,7%) i niższy ból pooperacyjny (1,3% vs. 2,18%). Zdarzenia niepożądane, takie jak powstanie stwardnień, oparzenia skóry, EHIT (skrzeplina w układzie głębokim indukowana przez energię cieplną lasera) oraz parestezje wywołane przez laser w obu grupach występowały z podobną częstotliwością (od 0% do 2,9%).

W grupie leczonej falą o długości 1940 nm nie odnotowano rekanalizacji GSV, a w przypadku SSV wystąpiła ona u 3 pacjentów. Tam, gdzie obserwacja wyniosła powyżej 36 M, refluks w żyłach dodatkowych odnotowano w grupie 1940 nm w 5% przypadków, a w grupie 1470 – w 10,5% przypadków. Pozostawiony kikut pnia przy użyciu lasera 1940 nm miał średnio 1 cm długości dla GSV i 0,3 cm dla SSV. Należy podkreślić, że u pacjentów pozostających w obserwacji powyżej 36 miesięcy po zabiegu laserem 1940 nm nie było wskazań do wykonania powtórnych zabiegów, przy czym w grupie 1470 nm przeprowadzono takie zabiegi aż u 21% pacjentów.

Na podstawie wyników opisanych powyżej, autorzy raportu wysnuli wniosek, iż w leczeniu niewydolnych żył kończyn dolnych procedura EVLA, wykonana laserem 1940 nm oraz światłowodem radialnym, jest równie bezpieczna i skuteczna jak procedura z wykorzystaniem lasera 1470 nm. Natomiast komfort pacjenta jest wyższy w grupie 1940 nm oraz wiąże się z odczuwaniem mniejszego bólu pooperacyjnego, a co za tym idzie małym zapotrzebowaniem na leki przeciwbólowe i skróceniem okresu rekonwalescencji.

Autorzy badania wskazali, że aby móc rzetelnie ocenić obie procedury EVLA konieczna jest dokładna analiza obrazów USG oraz dokumentacji dotyczącej parametrów żylnych m.in. długości i średnic leczonych żył, a także NOD, DVTD oraz stanu żył dodatkowych. Aktualny przegląd literatury rzuca światło na brak standaryzacji w dokumentacji dotyczącej przed- i pooperacyjnego USG Doppler oraz procedury EVLA.

Co nowego w Consultronix? Obecnie wiemy już, że najnowsze światłowody wielopierścieniowe Infinite Ring pozwalają na wprowadzenie końcówki włókna niemal w samo ujście odpiszczelowo-udowe, ze względu na emisję światła na boki i brak emisji na wprost. Takie postępowanie jest bezpieczne oraz pozwala na pozostawienie dużo krótszego kikuta, niż to miało miejsce przy użyciu zwykłych włókien radialnych.

Potrzebne jest randomizowane badanie porównujące skuteczność i bezpieczeństwo laserów 1470 nm i 1940 nm przy użyciu światłowodów wielopierścieniowych Infinite Ring. Na podstawie licznych obserwacji oraz opisanego powyżej badania można postawić tezę, że w takim zestawieniu obie metody powinny okazać się równie skuteczne. Natomiast metoda EVLA z wykorzystaniem lasera 1940 nm z dużym prawdopodobieństwem będzie charakteryzować się wyższym poziomem bezpieczeństwa oraz mniejszym stopniem nawrotowości.

Dotychczasowi użytkownicy lasera neoV 1940 nm (w Polsce dostępny od 2019 roku) wypowiadają się entuzjastycznie na temat jego funkcjonalności i pozytywnych efektów zabiegowych. Dlatego zachęcam do udziału w indywidualnych, praktycznych szkoleniach w naszych ośrodkach referencyjnych, mogących pochwalić się dużym doświadczeniem w zabiegach EVLA. Wszystkich niezdecydowanych, ale zainteresowanych tą technologią zapraszam do umówienia się na prezentację i samodzielne przekonanie się o skuteczności laserów neoV. ♦

Oryginałem w języku angielskim dysponuje redakcja – redakcja@cxnews.pl.